Enews428 美國醫師教育債務和就讀醫學院的成本：2020年分析報告(4)

出自KMU e-News

高雄醫學大學e快報 第428期　 分享園地

美國醫師教育債務和就讀醫學院的成本：2020年分析報告(4)

■本校醫學院 劉克明名譽教授

第七節：貸款減免和還款情境 (Loan Forgiveness and Repayment Scenarios)：

1. 全部負債畢業生計劃參加任何貸款減免計劃的不到一半(Less Than Half of All Indebted Graduates Plan to Enter Any Loan Forgiveness Program)

　　聯邦、州、和地方各級政府都提供許多具有各種資格標準的貸款減免計劃。自 2010 年以來，AAMC 醫學院畢業問卷一直在追踪對此類計劃的興趣。從 2016 年到 2019 年的四年中，每年都有一半以上的負債畢業生報告說沒有計劃加入此類計劃，但三分之一的負債畢業生對 “公共服務貸款減免 (Public Service Loan Forgiveness，簡稱 PSLF)” 計劃感興趣。在 2019年畢業生中，56% 的人表示沒有計劃參加貸款減免計劃，34% 的人表示計劃參與 “公共服務貸款減免 (PSLF) 計劃”。

　　“公共服務貸款減免 (PSLF) 計劃” 於 2008 年推出，旨在幫助非營利組織和政府機構招聘員工，承諾無論員工的職業，在這些實體受僱期間支付 10 年的款項後，將免除或取消所有剩餘的聯邦學生貸款餘額。對負債累累的醫生特別有吸引力的是：1）如果他們在這些年每月定期付款，並且他們的雇主是非營利組織（大多數教學醫院都是），他們在住院醫師或研究員的時間可算作 10 年的一部分，以及 2）住院醫師訓練結束後，他們可以在剩餘的支付年限中繼續在非營利組織中工作，也可以在學術醫學領域工作。關於 “公共服務貸款減免 (PSLF) 計劃” 的詳細訊息和法規以及它如何適用於醫師超出了本報告的範圍。這個簡短的描述僅僅概述了為什麼許多負債累累的醫師會對這個計劃感興趣，而且所有聯邦教育貸款借款人都有資格申請，不僅僅是醫師。

　　如圖 8 所顯示，自 2010 年以來，負債累累的應屆畢業醫師對 “公共服務貸款減免 (PSLF) 計劃” 的興趣迅速增長，近年來已穩定在三分之一的應屆畢業醫師。另外兩個具有顯著興趣的減免計劃（2019 年合計 8%），包括具有簽約獎金的醫院計劃和通常提供一些減免作為回報的州級計劃——例如，在州的農村或醫療服務不足的地區執業。聯邦 “國家衛生服務團 (National Health Service Corps，簡稱 NHSC) 呼籲支持該計劃將基層醫療和其他醫療服務帶到醫療專業人員短缺地區的使命之少數但始終如一的負債醫師。其他聯邦貸款償還和減免計劃包括 “印第安人醫療服務隊 (Indian Health Service)”、“美國國家衛生研究院 (National Institutes of Health)”、武裝部隊分支機構、和“退伍軍人事務部 (Department of Veterans Affairs，簡稱 VA)” 的計劃。

圖 8. 2010-2019 年對貸款減免計劃感興趣的負債畢業生百分比 (Percentage of indebted graduates interested in a loan forgiveness program, 2010-2019) ：

　　“其他聯邦” 類別包括國家衛生服務團 (National Health Service Corps，NHSC)、印第安人醫療服務隊 (Indian Health Service Corps)、武裝部隊（海軍、陸軍、空軍）和其他制服的服務。”公共服務貸款減免 (Public Service Loan Forgiveness，簡稱 PSLF)” 是教育部的一項聯邦計劃。

　　如表 14 所顯示，一般而言，對任何貸款減免計劃感興趣的負債醫師的債務水平高於對其不感興趣的負債醫師。在過去五年中，每一年對 “公共服務貸款減免 (PSLF) 計劃” 感興趣的人的教育債務金額中位數比所有負債畢業生高出 15%-20%，而對此類項目不感興趣的人的教育債務中位數低於同期全部負債累累的畢業生 13%-17%。2019 年，在教育債務水平最高的畢業生之三分之一中，有近一半表示計劃加入 “公共服務貸款減免 (PSLF) 計劃”，而在教育債務水平最低的畢業生之三分之一中，四分之三的人對任何減免計劃都不感興趣。在負債累累的 2019 年私立學校畢業生中，38% 計劃參加 “公共服務貸款減免 (PSLF) 計劃”，而可比較的公立學校畢業生之數字為31%。儘管這種差異被 “雞還是蛋的問題” 混淆了——私立學校負債的畢業生通常由於成本較高而有較高的教育債務——但這種差異可能是債務水平的結果，而不是學校類型的其他差異。

表 14. 按計劃參加貸款減免計劃的負債畢業生之各種詳細訊息，僅呈現 2019 年 (Various Details of Indebted Graduates by Plans to Enter a Loan Forgiveness Program, 2019 Only)。

注意：由於四捨五入，總百分比可能不等於 100%。 如附錄 1 所述，此表中的某些數字可能與使用相同數據源的其他報告中的數字略有不同。 “其他聯邦”類別適用於國家衛生服務團(NHSC)、印第安人衛生服務隊、武裝部隊（海軍、陸軍、空軍）、和其他制服服務。 公共服務貸款減免 (PSLF) 是教育部的一項計劃。

2. 貸款還款金額因還款計劃、臨床專科、和培訓時間而異(Loan Repayment Amounts Vary by Repayment Plan, Specialty, and Training Length)

　　教育債務金額中位數 – 200,000 美元，可以透過多種方式償還，總金額和年限取決於醫師的臨床專科選擇、培訓年數、以及住院醫師訓練期間和住院醫師訓練後還款計劃的選擇。

　　為了說明償還各種債務金額所需的財務努力，表 15 概述了六種方案，並提供了每種方案的關鍵值，包括每個月還款金額、還款總金額、和利息成本。四個基層照護方案的住院醫師訓練年限在臨床專科中最短，另外兩個方案的非基層照護之臨床專科住院醫師培訓期限較長。所有方案均假設在醫學院四年期間以適用的年利率（大約 6%），透過教育部辦理聯邦直接貸款 (Federal Direct Loans) 200,000 美元。對於 2020 年醫學院畢業生來說，由於累積利息的資本化，這筆借款將導致他們在進入還款期時需要償還超過 231,000 美元。

　　幾種方案包括最常見的 “收入驅動” 聯邦還款計劃 (“Income-driven” federal repayment plans)。這些計劃，包括 “按收入付費 (Pay As You Earn，簡稱 PAYE)” 和 “修訂後的按收入付費 (Revised Pay As You Earn，簡稱 REPAYE)”，透過基於 “聯邦貧困指導方針的家庭規模 (Federal poverty guidelines for household size)” 公式，將每月的還款與貸款人的收入，而非與債務水平聯繫起來。與傳統的 30 年期固定利率抵押貸款不同，貸款人須在 30 年內透過相同的每月付款償還全部金額，然而這些計劃每年根據貸款人的收入調整每月償還貸款之金額，並在 20 或 25年還完，則取決於計劃。任何在計劃期限之後所欠的剩餘金額，例如在方案 1 中，都被聯邦政府 “免除”，這意味著它不需要被償還，儘管免除的金額應作為收入徵稅。

　　此類計劃提供的財務靈活性，是十多年前首次引入的，這意味著醫師可以償還任何借入的金額，不論他們臨床的專科或居住地。為了進一步強調這一點，以下方案不僅包括所需的每月貸款支付，還包括對月淨收入，或實得工資的保守估計，並可在住院醫師培訓期間和之後支付這些款項。鑑於用戶輸入的詳細訊息，這些月淨收入估計值是使用線上薪水計算器得出的，包括扣除適用的州、聯邦、和地方稅、預扣稅、社會保障、和醫療保險 (Social Security, and Medicare)。該月淨收入估計值是基於美國地區高、中、和低稅收入的平均數，四捨五入到最接近的 1,000 美元。

方案 1：在基層照護住院醫師培訓期間和之後加入按收入付費計劃 (Primary care with PAYE during and after residency)

　　在此方案下，選基層照護的畢業生在為期三年的住院醫師培訓期間選擇 “按收入付費 (PAYE)”，之後的起薪為 200,000 美元。根據基於全國第一年住院醫師津貼中位數的薪資計算，一名剛畢業的醫學院畢業生，作為第一年住院醫師，稅後每月淨收入約為 3,500 美元，給或取幾百美元，取決於地點、家庭人數、津貼、預扣、豁免和自願扣除。“按收入付費 (PAYE)” 估計的每月支付 320 美元在第一年和接下來的兩年中似乎是可以管理的，屆時隨著住院醫師薪資的增加，每月的支付將每年增加大約 25 美元。不幸的是，對於處於這種債務水平或更高水平的醫師來說，由於每月償還支付的費用低於應付的每月利息，因此每個月都會發生 “負攤銷貸款 (Negative amortization)”，從而將未來的總還款時間架構延長了幾年。

　　在住院醫師訓練三年後，起薪與國家基層照護醫師的薪酬數據一致，最初的每月還款支付約為 1,600 美元，這似乎也可以粗略地管理每月稅後淨收入 10,000 美元（基於稅前 200,000 美元的年收入）。隨著醫師的收入每年增長 2%，每月支付的費用將每年增加大約 35 美元，直到在計劃的最後幾年達到上限，這是 “按收入付費 (PAYE)” 計劃獨特的技術細節。還款 20 年後，這位基層照護借款人將償還全部 200,000 美元的借款，總還款額為 416,000 美元，剩餘額約為 38,000 美元，可以免除。由於 38,000 美元應納稅，借款人更有可能選擇 “修訂後的按收入付費 (REPAYE)”（方案 2）而不是 “按收入付費 (PAYE)”。

方案 2：在基層照護住院醫師培訓期間和之後加入 “修訂後的按收入付費計劃”(Primary care with REPAYE during and after residency)

　　此方案與方案 1 相同，只是基層照護畢業生在住院期間和住院後選擇了 “修訂後的按收入付費計劃 (REPAYE)”。 “修訂後的按收入付費計劃” 為未付的每月利息提供 50% 的補貼，這是 “按收入付費 (PAYE)” 計劃未提供的，這使得 “修訂後的按收入付費計劃” 可能對住院醫師培訓期間較長或有較高的教育債務之住院醫師更具吸引力。但即使有這種補貼，在這個債務水平上的住院醫師培訓期間每個月都會發生 “負攤銷貸款 (Negative amortization)”。

　　雖然 “修訂後的按收入付費計劃 (REPAYE)” 在住院醫師培訓期間和之後立即產生與 “按收入付費 (PAYE)” 相同的每月付款金額，但在住院醫師幾年後，“修訂後的按收入付費計劃 (REPAYE)” 導致的每月付款高於 “按收入付費 (PAYE)”，因為 “修訂後的按收入付費計劃 (REPAYE)” 沒有 “按收入付費 (PAYE)” 的每月付款上限。由於住院醫師培訓期間未付的每月利息總額較低，而晚年的每月還款額高於 “按收入付費 (PAYE)”，因此這位基層照護借款人償還了所有的教育債務，總共還款 421,000 美元，但在 20 年後剩餘額沒有被免除掉。

方案 3：在住院醫師培訓期間和之後使用 “修訂後的按收入付費計劃” 的非外科專科醫師 (Nonsurgical specialty with REPAYE during and after residency)

　　在此方案，畢業生選擇非外科專科和 “修訂後的按收入付費計劃 (REPAYE)”。其住院醫師培訓期間為四年，之後起薪為 275,000 美元。住院醫師培訓期間的每月付款與情境 1 和 2 的前三年相同，約為 320 美元；在第四年，他們將是大約 400 美元。

　　住院醫師培訓期間結束後，較高的起薪意味著每月支付大約 2,400 美元起，在大約 13,000 美元的淨月收入（基於 275,000 美元的年收入），這似乎是可以管理的。鑑於收入每年適度增長 2%，住院醫師培訓期間結束後每月支付的費用每年將增加約 50 美元。還款 15年後，其中 11年在住院醫師培訓結朿後，全部教育債務都將償還，總共還款 364,000 美元。這比情境 1 和 2 的總數要少，因為住院醫師培訓結朿後每月支付的費用較高，意味著償還債務所需的時間更短。

方案 4：基層照護住院醫師培訓期間的暫停償還貸款和住院醫師培訓結束後標準的 10 年還款 (Primary care with forbearance during residency and Standard 10-year repayment after residency)：

　　此方案為需要在住院醫師培訓期間最大化他們的月收入之畢業生可能會考慮選擇暫停償還貸款，即不需要支付，儘管每月的利息確實在沒有補貼的情況下累積。這導致需要償還的住院醫師培訓後的餘額更大。在為期三年的住院醫師培訓暫停償還貸款，然後是最激進的還款選擇—— “教育部標準 10 年計劃 (Department of Education Standard 10-year plan)”——借款人在住院醫師培訓結束後的第一年將有大約 3,000 美元的固定每月付款和大約 10,000 美元的淨月收入。 此方案的估計總還款金額為 365,000 美元。

方案 5：外科專科住院醫師培訓期間的暫停償還貸款，住院醫師培訓結束後標準 10年還款 (Surgical specialty with forbearance during residency and Standard 10-year repayment after residency)：

　　此方案與方案 4 相同，但與外科專科相關的住院醫師培訓期間更長。如果在此方案下的七年住院醫師培訓期間暫停償還貸款，住院醫師培訓期間會產生更多的利息，導致住院醫師培訓結束後標準 10 年計劃每月支付大約 3,700 美元 然而，該醫師在住院醫師培訓結束後的月淨收入將明顯高於方案 4 的基層照護醫師；大多數外科專科醫師的起始月淨收入在住院醫師培訓結束後的第一個年度至少為 15,000 美元，這筆金額可以支付標準月費。此方案的總估計還款額為 440,000 美元，由於在七年住院醫師培訓期間將產生額外三年的利息，因此比方案 4 的多。

方案 6：基層照護醫師在住院醫師訓練期間加入 “修訂後的按收入付費” 和住院醫師訓練期間之後的 “公共服務貸款減免 (PSLF) 計劃” (Primary care with REPAYE during and after residency and PSLF)

　　最後一個方案概述了一名基層照護醫師尋求 “公共服務貸款減免 (PSLF) 計劃”，該計劃在 10 年的付款後免除任何剩餘餘額，如本節開頭所述。在這種情況下，住院醫師訓練後起薪為 170,000 美元，反映了與非營利職業途徑相關的較低工資。“修訂後的按收入付費” 的每月付款與方案 2 中提到的相當，預計第 10 年約為 1,600 美元。預計還款金額為 135,000 美元，大約 221,000 美元將被免除。這種 “公共服務貸款減免 (PSLF) 10 年的免除額不會被徵稅。這種情況強調了對公共服務或學術醫學行業感興趣的醫學院畢業生如何不必因與償還貸款有關的財務問題而受阻。聯邦還款計劃允許在住院醫師訓練期間和之後進行可管理的每月付款，考慮到住院醫師訓練期間和之後的預計淨月收入，這方案似乎不太可能嚴重地阻礙家庭財務。

表 15. 擁有 200,000 美元聯邦直接貸款的 2019 年畢業生之各種還款方案 (Various Repayment Scenarios for a 2019 Graduate With $200,000 in Federal Direct Loans):

最後說明 (Final Note)：

本報告的上一版本分析了 2012年醫學院班級的成本和債務數據。自該報告以來分析的七年數據中，出現了幾個顯著的趨勢，包括：
1. 背負教育債務的醫學院畢業生比例從 2012 年的 86% 下降到 2019 年的 73%。
2. 負債畢業生的教育債務中位數有所增加，但增幅僅略高於通貨膨脹率，過去兩年一直穩定在 200,000 美元。
3. 隨著 2015 年 12 月推出 “修訂後的按收入付費計劃 (REPAYE)”，聯邦還款計劃變得更加有利，該計劃為積極還款的住院醫師提供利息補貼，並將每月還款額與收入水平而非債務水平掛鉤。
4. 幾所醫學院已經宣布了高調的舉措，提供他們所有醫學生大量助學金和獎學金，以顯著減少學生畢業時的教育債務。
　　儘管這些趨勢總體上對醫學生有利，但數據繼續顯示，四分之三的學生從醫學院畢業時背負著教育債務，最常見的是六位數的美元數額。 償還貸款的經濟學表明，所有專科的負債醫生都應該能夠輕鬆地償還學生貸款，儘管這可能需要 10-20 年或更長時間，具體取決於他們的情況。 醫學教育，雖然昂貴，但仍然是一項不錯的投資。

　　“醫學教育變得越來越昂貴，許多學生在接受教育期間將面臨承擔巨額債務的挑戰。 儘管這一水平的債務前景令人生畏，並且可能會阻止一些學生和家庭甚至考慮接受醫學教育，但 AAMC 將繼續與學生合作，透過明確的訊息和指導解決這一問題。 　　數據很清楚：對於大多數醫師來說，未來的收入將允許還款和實現個人財務規劃目標。醫學院應繼續努力於限制學生的債務水平，並與其機構的審慎管理相一致。” 　　　　　　— David J. Skorton，醫學博士，AAMC 主席兼執行長

誌謝：

　　筆者承蒙 Dr. Jay Youngclaus (Manager, Education Research at AAMC, USA.) 同意翻譯，謹此致謝。

Reference：

1. Youngclaus J, Fresne JA. Physician Education Debt and the Cost to Attend Medical School: 2020 Update. Washington, DC: AAMC; 2020.
2. Hanson M. “Average Medical School Debt” EducationData.org, December 9, 2021. https://educationdata.org/average-medical-school-debt

附件一：方法學 (Methodology)：

　　本報告中的大多數分析主要基於兩項 AAMC 年度調查的數據，即 “醫學院畢業問卷 (Medical School Graduation Questionnaire，簡 稱 GQ)”和 “學費和學生費用問卷 (Tuition and Student Fees Questionnaire，簡 稱 TSF)”。教育債務數據來自 “醫學院畢業問卷 (GQ)”，發送給所有即將畢業的醫學生， ”就讀成本 (Cost-of-attendance，簡 稱 COA)” 數據來自“學費和學生費用問卷 (TSF)”，發送給全部醫學院。“學費和學生費用問卷”在 2019 年的回覆率為 100%，並且數據是公開的（參見 aamc.org/data-reports/reporting-tools/report/tuition-and-student-fees-reports）。根據 AAMC 網站上有關“學費和學生費用問卷 (TSF)”的訊息，“學費、雜費和健康保險費用是醫學院公佈的費用。因此，這些成本確實反映了助學金、獎學金、或津貼帶來的折扣。“學費和學生費用問卷 (TSF)” 收集每所學校每年醫學院費用的數據，包括學費、雜費和生活費。四年期 ”就讀成本 (COA)” 是四年內一所學校每門課程的費用之總和。例如，X 學校 2019 年班級的四年費用是 2015-2016 年第一年 ”就讀成本 (COA)”加上 2016-2017 年第二年 ”就讀成本 (COA)”加上 2017-2018 年第三年 ”就讀成本 (COA)”，加上 2018-2019 年的第四年 ”就讀成本 (COA)”的總和。

　　醫學院畢業問卷：2019 年所有學校總結報告（The Medical School Graduation Questionnaire: 2019 All Schools Summary Report），可在 https://www.aamc.org/system/files/2019-08/2019-gq-all-schools-summary-report.pdf 獲得，指出該報告的數據代表“2018-2019 學年，142所美國醫學院的畢業學生，其中16,657位畢業生的回覆”。

　　根據截至 2019 年 7 月 8 日的 AAMC 學生記錄系統 (Student Records System，簡 稱 SRS)，這些 16,657 名回覆者佔 2018 年 7 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日畢業的 19,933 名醫學生中的 83.6%。回覆個人的調查數據可能不與無回覆者的數據具有可比性。” 雖然大多數畢業生回答了所有問題，但並非所有人都回答了； 例如，超過 15,000 名畢業生回答了有關醫預科和醫學院教育債務的問題，且超過 15,700 名畢業生回答了他們打算從事哪個臨床專科的問題，但有些人回答了債務問題而不是臨床專科選擇問題，反之亦然。給特定問題的回覆者人數各不相同，因此未包含在本報告中。樣品數目可應要求提供。

　　本報告中的 2019 年 “醫學院畢業問卷 (GQ)” 債務數據可能偶爾與使用 “醫學院畢業問卷 (GQ)” 數據的其他報告中的債務數據略有不同，例如醫學院畢業問卷：2019 年所有學校總結報告 (Medical School Graduation Questionnaire: 2019 All Schools Summary Report)。 這是因為 “AAMC 學生財務服務辦公室 (Office of Student Financial Services)” 的工作人員在分析數據之前應用了幾個額外的數據處理步驟，例如不包括低於 1,000 美元的醫預科或醫學敖育債務價值。數據處理步驟可應要求提供。

　　一些分析中使用了來自 “AAMC 入學學生問卷 (Matriculating Student Questionnaire，簡 稱 MSQ)” 的數據。 ”入學學生問卷” 會在所有進入醫學院的醫學生送給他們；2019年調查回覆率略高於71%（詳見aamc.org/system/files/2019-12/2019%20MSQ%20All%20Schools%20Summary%20 Report.pdf）。如果同一位醫學生完成了這兩項調查，他們多年來的回答可能會出於研究目的而聯接起來。 “AAMC 入學學生問卷 (MSQ)” 有以下問題：“無論您的受撫養人狀況如何，請說明您父母去年的總收入（粗略估計就足夠了）。”該訊息可以按年份，與美國全國人口普查數據中的家庭收入五分位數進行交叉引用，以便對本報告中的家庭收入進行分析。“AAMC 入學學生問卷 (MSQ)” 還要求學生按百分比跨多個類別預測他們計劃如何資助他們的醫學教育。學生在從學校收到詳細的經費援助訊息後完成 “AAMC 入學學生問卷 (MSQ)”，因此他們對總成本以及可用的機構和聯邦經費援助水平都瞭如指掌。

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