Enews221 課程改革的挑戰與影響
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第221期 分享園地【醫學教育】
課程改革的挑戰與影響
醫學院 劉克明教授
西元2005年，歐洲的愛爾蘭皇家外科學院醫學院，經過校外評鑑訪視委員依據世界醫學教育聯盟(World Federation for Medical Education，簡稱WFME) 的全球醫學教育評鑑準則 (WFME Global Standards) 評鑑未通過，隨即進行醫學教育改革，其過程包括建立新教育目標 (Educational Goals)、課程目的 (Curricular Objectives)、教學方法、學習成果評量與成立教師發展中心等改革。2008年11月，該校再度邀請同樣的校外評鑑訪視委員進行追蹤評鑑，終獲通過。其醫學院院長將其改革過程撰文，發表於專業期刊，以供醫學教育學者專家參考(1, 2)。
類似的經驗亦發生於加拿大的一所醫學院。最新出版的 Medical Teacher 的一篇文章(3)，是加拿大亞伯特大學 (University of Alberta, Canada) Dr. White 等人所撰寫，他們分享其醫學院於2006年4月接受由美國醫學教育評鑑委員會 (Liaison Committee of Medical Education，簡稱 LCME) 與加拿大醫學院評鑑委員會(Committee of Accreditation of Canadian Medical Schools，簡稱 CACMS)聯合組成評鑑委員團隊依據 LCME準則(LCME Standards)的實地訪視後，因為有數項重要的教育準則未通過 (non-compliant on several important educational standards)，結果被評為待觀察 (Probation)，且面臨可能被撤消認可 (Accredited status) 之威脅。該校隨即努力進行教育改革，並於 2010年再次接受追蹤評鑑，終於通過評鑑，解除了威脅。Dr. White等人在文章中，敘述評鑑未通過之主要原因、如何針對問題進行改革，以及主管們的想法與態度等。筆者謹摘述重點如下。
- 亞伯特大學醫學院教育改革前的教學方法:
該校醫學臨床前的學年教育 (pre-clinical years education)，採用傳統的醫學教育課程，學生大部分的學習時間，都花在演講廳接受教師單方向、說教式教學。雖也有運用小組教學，採個案為基礎的及問題導向學習 (case-based and problem-based learning) 的混合方式教學，但各個課程的教學方式並不一致。
2006年的評鑑訪視團隊之訪視意見中，被批評為重大問題之一為:課程缺乏主動學習 (lack of active learning)。而學校的反應對策為 – 減少講課的時間，增加小組教學的時間。在臨床前的學年，改採用自創的問題導向學習 (PBL) 小組教學，命名為 “發現學習 (Discovery Learning，簡稱 DL)。
- 2007年八月正式開始實施的新課程改革過程:
- 在醫學系一年級、二年級的全部臨床前教學課程，導入基於 PBL原則的新發現學習學程 (Discovery Learning program，簡稱 DL) ，取代原先的個案導向的小組教學。
- 規定輔導教師(tutor)須接受 PBL的原則與輔導技巧的訓練。
- 輔導教師被鼓勵去教導自己專長的內容以外的課程。
- 新的教學模式，安排醫學生與牙醫學生共10-12位，一起與一位輔導教師合組成一個小組，每一週聚會三次，每次 1-2 小時，亦即每週5小時 (2+2+1)，討論一個 DL個案，其內容涵蓋與該週相關的各種主題。
- 學生們必須討論教師提供給他們的資料，決定自己的學習議題，討論課程之間須研讀議題，且在下次聚會時向小組報告個人的發現。
- 每一個課程為期 5-7週，在每個課程開始前，輔導教師與學生都會更動。
- 減少分配給每一個課程之演講課與實驗課的時間，且正式地規定學生自由學習的時間 (free study time)。每週最多分配的時數，演講課8小時、實驗課5小時、新發現學習學程 (DL) 5小時，及學生自己導向的學習6小時。
- 每一個課程皆要評量學生學習表現，包括輔導教師對學生們在新發現學習學程小組的參與及互動表現之評分，以及選擇題方式測驗學生們的知識。
- 舊有的教學個案，都被新發展的每個課程之每週的 DL所取代。這些新的 DL教材是由一群熱心的教師們組成的團隊，依據 PBL的原則訂定的標準模式撰寫而成的。
- 為配合教改，每一個學科主任被要求依照學科的大小，提供一定數目的教師，去接受訓練成為 DL 的輔導教師。
- 所有的輔導教師被要求必須要完成兩次，每次4個小時的DL工作坊，並作為教師發展課程之一部分。
- DL輔導教師群由醫師與科學家教師組成，每位輔導教師必須在進行輔導之前完成工作坊的訓練。
- 醫學教育課程改革的影響:
經過兩年的教育改革後，Dr. White 等人於 2010年，針對該校負責臨床前教育的資深領導者、管理者與課程負責人等 35位，進行半結構式訪談(semi-structured interview)，採開放式問題，詢問有關學校在實施新的DL課程兩年後，其對學校所造成的改變之看法為何? 這些改變的範圍包括: 1. 學生的評量、 2. 教師的職務、 3. 教師的評估、 4. 大學部課程的構造 5. 課程的評估與評鑑。
Dr. White 等人於完成面談後，將收集到的資訊，依新課程的實施造成的影響之重要性，先後分為五個大主題 (5 major themes)。第一個大主題 - 課程的組織與管理 (Organization and control of the curriculum):
受訪者對 2006年之前的課程，提出當時遭遇到的問題，1). 對課程缺少中央的管理，導致各個課程之間的差異; 2). 教師們在小組學習的準備不一致; 3). 課程缺少明確的學習目的。
受訪者皆表示以前早就知道有這些問題，但在進行評鑑訪視之前，因為學生們在國家執照考試結果表現甚佳，他們並沒有感覺到有改革的需要。至於課程的管理方面，原先的課程委員會曾數次接到 “需要更有組織的、中央管控的課程規畫與評估” 建議案，但都沒有實施。
實施新課程後的影響是: 1). 成功地增加中央對課程的管理、 2). 減少各不同課程間教學的差異、 3). 成功地改善每一個課程的教學目的。
第二個大主題 - 學校教學與學習的實施 (Practices of teaching and learning in the school):實施新課程後，分配在說教式演講的上課時數減少，增加學生自我導向學習的時間。實施 DL 後，學生會主動思考多種不同方法找尋答案，會應用基礎醫學的知識去解決臨床的問題，落實以學生為中心、自主的學習。
第三個大主題 –課程改變對教師造成的影響 (Effects of the changes on faculty members):教師們很喜歡他們在 DL輔導的經驗，且期望能再次的參與，認為那是很有價值的經驗。這些教師們也因此更了解大學部的醫學教育，更有興趣參與教學活動，並且提高師生間的互動。
同時，院長要求每位教師在每年的學術活動年終報告中，要提出是否參加DL及回饋意見、因此教師會熱烈參與DL的輔導活動，因此也達到院長對教師們在教學的貢獻等相關的期待。
第四個大主題 – 抗拒改變 (Resistance to change) 的挑戰與處理:受訪者敘述在開始進行課程改革時，教師們與課程負責人皆廣泛地散佈著抗拒改變的心態，學生們也表達抗拒實施新課程。學生們認為他們己經在上一個演講為基本的課程，也期待一個相同的講課為主的新課程，他們並不認同 DL。
當時，有一些教師們曾經不贊同這種課程的改革，並抗議被指派去接受輔導教師工作坊的訓練。有些教師雖被迫參與推行新課程的過程，但並不相信此新課程; 他們不認為這是必要的、最佳的方式來傳授他們的課程，他們也不喜歡教導非自己專長的領域; 坦白的說，他們寧願當講師，而不願意當輔導老師。他們從一些學生收到的回饋意見，學生也希望他們是授課內容的專家。另外，有一些教師由於缺乏教學的興趣、時間不方便或其他事先承諾的任務，而未參與新課程。
受訪者回顧當時提出要求教師們參加輔導教師的訓練，是一個導致特別的抗拒的原因。因為有些教師認為教學的標準化是不適當的，或認為自己沒有必要再接受訓練，也有一些教師認為再受訓的要求是對個人的侮辱。有些教師感到採用 DL 是貶抑與低估其他對教學的貢獻者。
負責課程改革的領導者如何處理這些抗拒? 這些領導者藉著主導權去克服抗拒，例如課程委員會全力支持 DL，以 DL控制課程的進行。在解決教師的恐懼與憂慮部分，則告訴教師們再受訓與作為一位好老師的能力無關，而是因為 DL教學的方式與過程都有改變，接受DL 工作坊的訓練、與一般要去學習任何新的操作技巧的過程都是一樣的。藉此免除抗拒。
第五個大主題 – 一般對課程改變的態度 (Attitudes to curriculum change in general):有些受訪者的意見指出，實施課程改變主要是要滿足外來的評鑑力量，並且質疑需要改變的必要性。其他受訪者表示，某些課程改變最後還是會發生的，評鑑訪視祗是單純的加速此過程。
然而許多受訪者更正向地反應課程改變產生的正面影響。他們同意評鑑報告中指出的缺點是實在的，此報告是一個及時的警示。也有些受訪者認為迅速地課程大改變是該校能教改成功的關鍵，如果採取較緩和的改變，可能會是無效的教改。雖然此改革的過程被描述為痛苦的，而且恐佈的，但最後是值得的。
受訪者也敘述在教革過程中，如何將教師與學生結合在一起，不但解決許多大學部教育的問題，並且提升了大學部教育的價值與重要性。他們也表達持續教革的警戒之需要性，以及須要進行持續的課程複審及更新的循環。他們並希望未來會有更進一步的課程大改革，包括能配合不同的學生需求，提供不同課程及教學方法。
結論:
愛爾蘭皇家外科學院醫學院接受 WFME Global Standards 的評鑑而未通過， 加拿大亞伯特大學醫學院接受 LCME Standards的評鑑亦未通過，前者是校內自動邀請校外委員的訪視評鑑，屬於醫學院自發的自評，後者由美國醫學教育學會(AAMC)及美國醫學學會 (AMA) 一起組成的美國醫學教育評鑑委員會(LCME)所進行的高階評鑑，評鑑結果影響甚大，甚至會撤消醫學院的認可，非常受美加醫學院重視。因此評鑑未通過之醫學院，即須立刻開始進行教育改革。
事實上，不管是因為受到外來的評鑑壓力或內部自評的要求，醫學教育單位要進行課程改革時，須有明確的改革目標、目的及實施策略，並且在主管強力支持下，明白的告知全校師生、校友及利害關係者，以建立共識並獲得全力的支持，開始逐步地按照計畫進行改革，加上定時的檢討成果及改善，才能完成教育改革。
然而在此教育改革過程中，如何處理來自師生的抗拒改革的心態，如何溝通，才能建立共識以達到教改目的，是各醫學教育單位主管者需最優先要面對且費心處理的挑戰。希望本篇文章能提供熱心醫學教育者最實用的參考資訊。
- 參考資料:
- 劉克明. 轉敗為勝 – 愛爾蘭皇家外科學院醫學院通過評鑑的經驗。高雄醫學大學 e-快報，第 2--期，2013.
- Maccarrick G., Kelly C., Conroy R. Preparing for an institutional self review using the WFME standards – An international medical school case study. Med. Teach. 32: e227- e232, 2010.
- White J., Paslawski T., Kearney R. Discovery learning: An account of rapid curriculum charge in response to accreditation. Med. Teach. e1-e8, Early Online. 2013.
