Enews226 探討日本醫學教育(2)

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高雄醫學大學e快報第226期　分享園地【醫學教育】

探討日本醫學教育(2)

醫學院劉克明教授

東京大學醫學院課程改革的建議:
1. 改變管理架構:建議延長院長的任期為四年一任，並設立課程副院長，任期一任4年。所有與課程相關的常務委員會及特殊任務委員會，皆應透過課程副院長向院長報告。另成立醫學教育辦公室向課程副院長進行業務報告。
2. 重新規畫課程:
  1. 醫學系一年級、二年級課程:
    1. 首先要確定每一個課程模組 (course block) 的學習週數，
    2. 醫學系一年級與二年級已組織化的教育課程，每天不應超過六個小時的教學，每天要有1/4的時間供學生自我學習，必須將正規的已組織化的課程學習分開為:必修的核心內容的課程，選修的加強內容的課程。必須要有學習手冊，指導醫學生醫學相關的全部可運用的學習機會。
  2. 醫學系三年級、四年級課程:建立所有醫學生皆必須參加的必修實習醫學生訓練課程:
    1. 決定那些次專科的主題，是所有醫學生必須要知道的，不管他們最後選擇的執業醫療科別，
    2. 把所有的其他學科列為實習醫學生的臨床選修訓練課程，
    3. 必修的實習醫學生訓練時間必須延長，且所有醫學系三年級學生在該學年結束前，都應該要完成訓練。
  3. 基本的臨床技巧 (Basic Clinical Skills) 課程:
    1. 擴大醫學系二年級的基本的臨床技巧課程，以充分預備醫學生順利進入三年級的實習醫學生的臨床訓練課程，
    2. 重視與病人的面談技巧與如何建立與病人的互動及融洽關係，
    3. 應包括教授醫學生完整的身體檢查與基礎的基本外科技巧。
  4. 經驗上的實習醫學生訓練課程 (Experiential clerkship) 之重點:
    1. 在必修的實習醫學生訓練課程中，安排特定訓練項目，讓醫學生成為臨床醫療團隊的重要成員。
    2. 要強調所有醫師必須經驗過的臨床醫療活動，不管他們最後所執業的科別。
    3. 每一學科應明確訂定醫學生必須學會的臨床技巧及特殊的疾病知識。
  5. 建立醫學生的學習目標 (learning goals):
    1. 從醫學系一年級至四年級全部課程，都應該發展醫學生特定的學習目標與目的。
    2. 學習目標須明確的敘述，評估及格的醫學生將從核心的必修課程內容中，得到的專業知識、技巧與行為等。
    3. 如有學科提出特別的學習內容的目標，須經由一個多門專門學科組成的課程委員會之審查與最後的認可。
3. 教育的創新與領導:
  1. 醫學系二年級課程中，必須納入每週2天的臨床整合練習的訓練課程。
    1. 採用一份書面的個案為架構。
    2. 進行 2-3小時的小組討論。
    3. 安排半天的課堂外的練習工作。醫學系三、四年級課程中，也須加入臨床整合練習的訓練課程。
  2. 提早醫學生的臨床經驗 (Early Clinical Experiences):
    1. 課程委員會應該要決定，從提早接觸臨床學習 (early clinical exposure的觀點，醫學系一年級學生應該要學習到什麽?例如: 此學習經驗對醫療專業的發展是重要的，並能促進醫學生對醫學的奉獻。
  3. 這些提早接觸臨床學習經驗的學習目標為:獲得疾病經驗的瞭解、尚未被醫師診斷的病人之評估、從病人家屬對醫療照護的期待之經驗、瞭解執業醫師生涯的挑戰等。
4. 教育的創新 - 網路學習 (eLearning):網路學習發展委員會必須在大學課程中，發展電腦產出的及網路為基礎的教學工具。此委員會委員必須包括基礎醫學教師、臨床醫學學科教師、及資訊專家，且須以多機構合作發展為焦點。
5. 教育的創新 - 新主題 (New Themes):課程委員會必須成立一次級委員會，以檢驗在課程中導入新的、明確的教學內容之必要性。例如:實證醫學、一般科醫師與專科醫師之互動、疾病預防與健康促進、醫療照護系統、多學科醫療照護團隊、醫療的倫理與社會議題等。
發展有效的東京大學醫學院課程教學評量:
1. 課程的評估: 須建立課程與教師教學成果的系統化評估制度。成立新的醫學教育研究中心，以預先評量及測試此評估制度。
2. 課程評估的應用:在妥善預備後，要常規地進行評估與資料建檔，以供課程委員會進行課程檢討、學科主任進行教師的評審及課程的持續改善等。
3. 醫學教育辦公室於課程評估的任務:醫學教育辦公室須定時追蹤醫學生的表現，其項目包括醫學生 OSCE測驗的結果、醫學系四年級學生東京大學測驗結果、及國家醫師執照考試的結果等。
4. 教師的評估:
  1. 發展獨創的教學成果的評量工具，運用此評量工具於追蹤及改善教學努力的品質。
  2. 設計讓醫學生能夠在幾分鐘即可填完的問卷調查項目。
  3. 提供相關的教育文獻供教師參閱。
  4. 客制化教師的評量工具，以確保能配合東京大學的文化。

Part 2. 東京大學目前醫學生學習課程的特色:

針對東京大學醫學院於 ”The Inui Project” 的建議所實施的改革，2012年該院師生以小組方式進行廣泛且深入討論後，提出目前課程的特色及未來持續改進醫學教育的策略，其整個過程敘述如下。

召開焦點團體會議:由14位教師 (5位基礎教師及9位臨床教師) 與9位醫學生 (6位四年級及3位三年級醫學生) 組成焦點小組，一共開會七次，每次討論約 90分鐘。討論的是以 “The Inui Project” 報告內容為基礎的七個主題。學校方面並未對焦點小組提供金錢的獎勵。每一次的會議錄音皆被謄寫成文字記錄，所有發言皆以匿名方式處理，一再重覆提出的主題、敘述及意見都會被編輯。
7個討論主題為:
1. 醫學院課程的整體結構，
2. 醫學院課程是否能鼓勵發展醫學生成為科學領導者與具好奇心的終身學習者?
3. 醫學生是否變成為批判性思考者或成為僅是為準備考試的死記事實者?
4. 目前的課程如何促進醫學生的專業發展?
5. 目前採用的醫學生、教師及課程的評估之效果為何?
6. 醫學生與教師的關係狀況如何?
7. 東京大學的最強項是什麼? 最需要改變的是那一方面? 影響改變的障礙是那些?
焦點團體會議討論的結果:
1. 目前東京大學醫學院課程的整體結構:
  1. 講課:教師演講仍是醫學系一年級、二年級的主要上課方式。應該要教授的課程內容仍然意見不一。對教學所花的時間的價值觀的看法仍未改善。尚未確定核心的教學題材。
  2. 實習醫學生的臨床訓練課程:實習醫學生的臨床訓練課程的時間為期一至三週，但實習醫學生的臨床訓練課程之間，仍然有一些不一致的情形。雖尚未建立核心的學習目標，但整體而言是正向的改善。
2. 目前課程是否能鼓勵發展醫學生成為科學領導者與具好奇心的終身學習者?
  1. 有提供醫學生很多的學習機會:例如: 自由學習的季期 (Free quarter)、醫師 – 哲學博士學程 (M.D.–Ph.D. track)、基礎與臨床研究課程等。但大部分 (70 – 80%) 醫學生皆未利用這些機會。雖有導師制度輔導醫學生，但並未改善。
3. 醫學生是否變成為批判性思考者或成為僅是為準備考試的死記事實者?
  1. 目前的醫學生主要是透過測驗知識的考試進行評估。考試題目簡單，而且往往是重覆使用過的考古題，因此學生花費大部分時間在背考古題。
  2. 評估臨床學習成果的方式，缺乏測驗醫學生臨床推理與批判性思考的能力。
4. 醫學生的臨床醫療專業發展:
  1. 目前新實施的醫學生臨床實習訓練課程，提供更多實際動手的臨床照護經驗，同時，並提供醫學生獲得提早臨床接觸病人的機會。但此種醫學生提早臨床接觸病人的訓練，並未直接與基礎科學課程相關。另一方面，基礎科學課程的臨床關聯性不足。
  2. 在提早建立醫學生的專業素養方面:日本的教育制度要求學生很早就選擇生涯行業，很多聰明又會考試的學生雖然進入醫學院，但有些醫學生的成熟度不足，也有些學生對於成為醫師之與趣並不高。
5. 對目前醫學生、教師及課程的評估制度之發現:
  1. 基礎科學課程與教學很少被評估。
  2. 醫學生基本上僅以考試成績當作評估。
  3. 參與自由學習的季期 (Free quarter) 的醫學生、教師及課程，並未被特意地評估。
  4. 對目前新的臨床實習醫學生訓練課程之評估結果:雖己導入學習歷程檔案制度，但醫學生並不瞭解臨床實習的合約內容。醫學生並未被告知他們臨床實習的評估結果。臨床實習的評估未對醫學生臨床知識的獲得或臨床技巧的學習成果進行評量。每一個臨床實習醫學生訓練課程正在被評估。臨床教授的教學有被評估。
6. 目前醫學生與教師的關係狀況為何:絕大部分師生的關係是熱誠的。學生感覺與教師之交談輕鬆自在，但學生也感覺到有時候臨床教師似乎太忙了。
7. 目前東京大學的最強項是什麼? 最需要改變的是是什麼? 影響改變的障礙是那些?
  1. 東京大學的最強項:擁有最高的名望、睿智且有才能的教師、聰明的學生、充沛的自由時間、多樣化的校園。
  2. 東京大學的最需要改變的部分:
    1. 需要更強調有效的教學之重要性。
    2. 需要成立教師教學專業發展的單位，以協助教師能有更好的教學能力。
    3. 在有關課程規畫方面，需要有更寬廣的視野與構圖。
    4. 需要建立更好的課程與師生評估制度。
    5. 協助學生的生涯規畫。
  3. 影響東京大學改變的障礙是:
    1. 對教師之教學沒有誘因。
    2. 缺乏教師專業發展的過程。
    3. 對最終產品 -- 畢業生沒有社會責任感。
    4. 沒有足夠的教師投入教育的目的。
    5. 日本教育系統並未充分的供給師生互動的學習機制與環境。