Enews104 【醫學教育】評量臨床技能之基本概念

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高雄醫學大學e快報 第104期  分享園地【醫學教育】


評量臨床技能之基本概念

醫學院 劉克明副院長


「心臟科醫師要聽診時,不只要女病人把衣服拉高、露出胸部,甚至把耳朵貼到胸上聽診,這位女病人感覺自己被性騷擾」。這是九十七年元月七日聯合報記者陳惠惠小姐在一篇「醫師的委屈:病人都看不完哪有空騷擾」的文章中,提到女病患向台北市性騷擾防治委員會投訴的內容。

由於醫師未事先向病人說明,也未進行溝通,即對病人進行各種身體檢查,當然很容易引起病人的不快與誤解,特別是與病人身體的碰觸行為。如果能在醫學生時代的臨床教學中,即進行各種臨床技能與溝通技巧的訓練,並且應用標準化病人練習與評量,評量及格後才可到醫院臨床實習照護病人,不但能夠改善醫病關係,也可以提升病人對醫師的信賴性,充分發揮醫療效果。

要如何評量醫學生的臨床技能是否可以勝任臨床醫療工作的需求,是近代醫學教育中,最受重視的重要任務。輔仁大學醫學院於九十七年元月十九日舉辦「臨床技能研討會」。筆者受邀演講「評量臨床技能之基本概念」,其內容亦可作為本校臨床醫學教育的參考,特摘述如下。

  • 醫學教育課程的五個重點:

醫學教育者在設計課程時,首先要考慮的是如何規劃醫學教育課程的五個重點:who, will, how, what, when。就是Who will do how much (or how well) of what by when? 以醫學系學生來作例子,在規劃臨床醫學課程中的臨床技能之訓練時,則此五個重點可以如「醫學系五年級學生,在要到醫院實習之前,應該會辨別並且解釋正常的心音與心雜音之差別」。

至於要成為一位實習醫學生,到醫院去照顧病人,則更需具備基本的核心臨床能力 (core clinical competencies)。國外很多國家,例如英、美、加、澳、日等國早就規定醫學院學生畢業前,必須學會且通過評量才能去當實習醫師的基本必備臨床技能(minimal required clinical competencies)。於九十三年,台灣11所醫學院也對醫學院畢業生所必備之臨床技能達成共識,其範圍包括基本的臨床技能、基本的臨床溝通技巧及基本的臨床態度,共104項。在本校,這104項臨床技能都已整合於醫學三、四年級的15學組中。

醫學教育家奧斯洛醫師(Sir William Osler)曾說「沒讀書就去研究疾病的現象,有如沒有航海圖就在海上行船。然而只讀書而沒看病人,則是船根本未出海。」因此醫學生唸了那麼多年的醫學書籍,學了那麼多種的臨床技能,最重要的就是要真正能夠在病人身上應用。但人命無價,病人不應該是醫學生實驗的對象,除非醫學生已經通過評量,証實其能力已足夠勝任臨床照顧病人之重任了!由此可見評量醫學生臨床照護能力的重要性。

  • 評量的內容:

在考慮評量臨床照護的能力時,最優先要考量的是要評量醫學生的什麼東西?評量知識、技巧、態度、價值觀、倫理、專業素養或是整體臨床表現?要每個臨床輪科 (rotation) 結束就評量?或是畢業時,畢業資格的總評量(formative or summative assessment) ? 需要針對不同的評量對象,再去挑選最適宜的評量方法或評量工具!但不管什麼樣的評量方法或工具,都要瞭解遵循評量的原則。

  • 評量的原則(Principles of Assessment):
  1. 知識與表現 (performance) 是無法分開的。要有知識為基礎才能有正確的表現。
  2. 表現的評量 (assessment of performance) 是評量知識的附帶(supplement of the assessment of knowledge)。沒有其他評量可以取代知識的評量。
  3. 態度、技巧的評量,需要利用多元的評量方式,不但是針對要評量的特定能力項目,而且要有特異性。
  4. 採用高信度(reliability)與高效度(validity)的評量方法或工具,才能客觀的、準確的、有效的評量出醫學生的臨床技能課程之訓練成果。
  • 如何進行評量?

在瞭解評量的原則後,接著是要考量如何去進行評量? 較傳統的評量工具有整體評估(global rating scales)、測驗(essays)、面試(oral exams)、複選題測驗(multiple choices)等,近來較常用的是自我評量 (self assessment)、同僚評量(peer assessment)、臨床推理練習(clinical reasoning exercise)、重要特色測驗(key features test)、客觀結構式臨床測驗(OSCE)及迷你臨床測驗(Mini-CEX)等。

從 1970年代開始至現在,客觀結構式臨床測驗(OSCE)是最常用來評量醫學生臨床技能表現。其過程為依要測驗的臨床技能之項目,安排6-24個測驗站,每站測驗時間為3-15分鐘。每一測驗站有一個測驗主題,例如要求醫學生執行病歷收集、身體檢查、數據判讀等等,而且每一站皆安排臨床教師進行學生表現之評量,最後再給予回饋。

OSCE之進行需要五個階段:規劃(Planning)、預備(Preparation)傳遞、(Delivery)、實施(Implementatoin)、檢討(Review),再進一步分別說明如下:

  1. 規劃階段:
    1. :選擇欲評量的臨床技能項目(selection of content)。

利用藍圖(blueprint)或項目欄(sampling grid):將測驗對象,依其臨床技能課程所教導的項目,設計出測驗藍圖或測驗項目欄。

    1. :提供測驗材料(presentation of materials)
      1. :估算整個測驗所需要的全部時間,包括要多少測驗站、每一測驗站的時間及換站的時間。
      2. :規劃哪幾個測驗站需要應用標準化病人,哪幾個測驗站只需要模擬假病人、標本或模型。
    2. :確定所需之資源。
      1. :場地:包括考場的佈置、動線的規劃、監視器的準備、評分委員或監考官的位置等。
      2. :硬體:電腦的擺設、標本、模型、模擬假病人等的準備。
      3. :監考官、標準化病人、考生及工作人員之聯絡與安排等。
  1. 預備階段:
    1. :收集各測驗站的題目,準備各測驗站所需要的電腦、模型、標本、模擬病人、標準化病人、手套、手電筒等。
    2. :準備各測驗站必要的書面資料,包括要貼在測驗站門口的考生須知、給標準化病人擬扮演之個案資料、給監考官之測驗內容及評分重點資料。
    3. :預先印妥學生的條碼 (bar code)、監考官的評分表、考生的填答表、標準化病人查核表等。
    4. :撰寫完整的OSCE測驗流程表:詳述本次OSCE的測驗目的、考生的背景、各測驗站的內容、監考官人數及背景、標準化病人等資料,以供主管查核。
  2. 傳遞階段:
    1. :將各種書面資料分送給校內相關人員。
    2. :將測驗時間、地點、評分方式及考生背景資料,提前告知校外監考官。
    3. :主管及督導單位:將本次OSCE全部資料提早送至指導單位及相關主管。
  3. 實施階段:
    1. :由臨床技能中心規劃並執行OSCE,包括通知學生(考生)、標準化病人、監考官(校內及校外)、收集各測驗站題目、各種評分表、答案表、錄影、錄音、考前及考後之問卷調查表等。
    2. :評量標準:
      1. :動作:考生在各測驗站的實際表現為評量依據。例如:臨床照護動作依照 SOP 完全正確、根本沒有做、有做但不正確等。
      2. :態度:是否表現關心、不關心、冷漠、未尊重隱私、傲慢等。
      3. :知識:會不會問病歷、會不會撰寫病歷等。
  4. 檢討階段:
    1. :收集考生、標準化病人及監考官的回饋意見。
    2. :收集考生之問卷,進行分析。
    3. :對考生表現的統計分析。
    4. :進行測驗題目之檢考與改良。
  • 結言:
  1. 要培育術德兼具、而且重視病人權益的優良醫師,是醫學教育界的重任。在醫學生畢業之前,應採用各種測驗方法來評量醫學生的學習成果,其中以客觀結構式臨床測驗(OSCE)最廣為利用。
  2. OSCE要能達到其目的,必須提供學生標準化的指導手冊以供練習之依據,且有臨床教師觀察與指導、完善的測驗藍圖、訓練妥善的標準化病人、有經驗的監考官、資源及經費的支援,最重要的是單位主管之熱心參與、支持與指導。
  3. 評量醫學生臨床技能的必須考量的基本概念為:
    1. 要訓練出什麼樣的醫師?
    2. 您要如何訓練?
    3. 您要評量什麼?
    4. 您要如何去評量?
    5. 評量的標準是什麼?
    6. 要到達什麼樣的水準才可以畢業?
  • 建議:

台灣各個醫學院都在成立臨床技能中心、推動標準化病人及進行OSCE測驗,有些醫學院並且利用他們到不同醫學中心實習學生在OSCE測驗時,表現的優劣,來要求實習醫院改善其臨床教學的項目及內容。

本校也可參考這種測驗方式,要求到校外實習醫院實習的學生都要回來參加OSCE測驗,以維持本校畢業生的水準,不但可提昇本校畢業生臨床醫療服務的高品質,也可表現出本校己落實培育出社會所需的良醫之教育責任。


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