Enews135 歐洲醫學教育學會大會紀要
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第135期 分享園地【醫學教育】
歐洲醫學教育學會(AMEE)大會紀要
醫學院 劉克明副院長
當今全球最大的醫學教育學會，歐洲醫學教育學會（AMEE）2008年的年會在捷克布拉格召開。主辦單位 Charles University in Prague, Institute for Postgraduate Medical Education 與Czech Medical Association of Jan Evangelista Purkyne，會場是在 Prague Congress Center。參與者來自 80多個國家，人數多達 2000人。
開幕典禮是由Dr. Ronald Harden 與 Dr. Ronald Berk 共同主持。Dr. Harden 是蘇格蘭Dundee University醫學院教授，也是歐洲醫學教育學會的發起人。Dr. Harden首先報告本屆大會是由布拉格的Charles University及 First Faculty of Medicine of Charles University 負責規劃及安排，大會的活動分為 Plenary presentations、 large group sessions、symposia、fringe sessions、short communication、workshop及posters等。開幕致詞時，Dr. Harden於當場利用及時回應系統（IRS）調查全體與會者的專業背景、服務地區及參加AMEE的次數等。整個過程活潑生動，加上主持人的幽默及美妙感人的音樂，是一個令人難忘的開幕儀式。
會前工作坊（Pre-conference Workshop）共有36場，筆者參加第一場 “PCWI High stakes, low stakes, the proof is in the pudding: preparation for quality SP program” 及第27場“PCW 27: Towards the“perfect” OSCE station? A step by step guide to getting the most out of criterion based assessment”。 現謹將参加 AMEE 2008年大會重點敘述如下:
1.如何訓練高品質的標準化病人:
第一場會前工作坊是與標準化病人有關的工作坊，由國際標準化病人教育者學會 (International Association of Standardized Patient Educators，IASPE）負責。工作坊內容包括標準化病人教育者學會成立之目的、標準化病人的應用範圍、標準化病人之招募與訓練、標準化病人的回饋，並且分組編寫臨床個案考核表、訓練標準化病人、實際演練如標準化病人的面試與治療過程等。
IASPE 學會主席是美國 Dr. Cate Nicholas ，會員有歐、美、日等國家的醫師、護士、醫教育人員等。學會有明確的使命感與抱負 “The mission of the association and its members is to promote and support the development and advancement of Standardized Patient (SP) education and research in the Human Sciences.”
首先Dr. Nicholas與學會組長 Dr. Peter Cantillon 說明如何配合美國醫師國家執照考試第二階段（USMLE Ⅱ）的臨床技能測驗（CSE）的OSCE測驗，訓練標準化病人以供全國六個測驗中心的考生面試。美國國家執照測驗中心（NBME），特別成立一個標準化病人品質管控中心，專門負責查核全國各測驗中心考生的成績及標準化病人的表現，並即時提供改進的意見，以維持考試的正確、嚴謹及公平。
接着英國伯明罕大學的Dr. Karen Barry (University of Birmingham) 特別演講：”Simulation and Simulator”。 Dr. Barry首先聲明在歐洲，Standardized Patients (標準化病人) 又稱為Simulator (模擬病人)。在臨床教學時，模擬病人除了模擬各種疾病的臨床症狀外，還可以模擬意外傷害的各種病人，運用各種道具或化粧，以測驗考生在處理外傷病人的臨床技能、溝通技巧及對待病人的態度。例如在模擬病人手臂上綁上人造皮膚，此皮膚上有一道長長的傷口，血液一直從傷口滲出，考生在面對一直在叫痛的外傷病人，要如何處理？
Dr. Barry在結論時建議模擬病人加上模擬的道具，可以更實際的測驗出考生的臨床能力，就如同英國 Imperial University 的Professor Roger Kneebone 的建議，應用整合型的臨床測驗模式 (Integrated Evaluation Modules) 以評量醫學生的臨床基本能力及面臨緊狀况之應變處理能力。
隨後是分組練習撰寫個案及考核表，並藉以訓練標準化病人及實際演練。在實際演練時，各組安排一位經過訓練的標準化病人，再由他組的代表扮演考生，進行面試及臨床技能的操作，全體參與者再依考核表內容評分，最後再給標準化病人與考生回饋意見及建議改善之處。
此為時6個小時的工作坊，從理論開始到實際演練，大家都感到收穫良多！
2.如何設計理想的OSCE測驗站:
第27場會前工作坊 “PCW 27: Towards the “perfect” OSCE station:A step by step guide to getting the most out of criterion based assessment”.
主持人是英國University of Leeds, Faculty of Medicine 的 Prof. Godfrey Pell, Dr. Matthew Homer and Dr. Richard Fuller。工作坊分成四個階段，第一個階段是整體介紹，主持人Prof. Pell首先說明什麽是 “客觀結構式臨床測驗（Objective Structured Clinical Examination, OSCE）”，强調 OSCE 的重點是在評量醫學生對標準化病人面談及執行各種檢查時的表現，以及查核表（checklist）的項目是否能夠正確且有效的評量醫學生之各種臨床醫療照護能力。
第二個階段是練習評分 (scoring practice)，以醫學生在一個OSCE測驗站面對標準化病人的處置過程之錄影帶，以及一份很詳細的查核表，要求每位學員利用此表去練習評量該醫學生的臨床表現。該測驗站的指示 (Instruction to Student)是要醫學生進行有重點的病史詢問 (focused history taking)及腹部的局部性身體檢查 (regional abdominal examination)。
第三個階段是分組討論及報告，學員們分成數個小組，分組討論在錄影帶所觀察到該醫學生所表現之優點、缺點、以及檢討查核表之項目及內容，並討論出共識。隨後各組代表分別上台，報告該組對於錄影帶中，醫學生在對標準化病人詢問病史及身體檢查時，態度與動作需要改善的部份，並且提出所給的查核表之項目太多，排列順序混亂無章等諸多缺點。
第四個階段Prof. Pell要求學員們再看第二卷錄影帶，這次看的是同前一位醫學生在同一個OSCE測驗站的另一種表現，並再發一張新的查核表。這時學員們發現在第二個階段所看到醫學生表現不佳的缺失部份，及第三個階段提出要求改善的查核表部份，在第四個階段所看的第二卷錄影帶中，已完全改善了！甚至提供的第二份查核表也是完全合乎學員們的建議，真的是很完美的OSCE測驗設計及非常適當的測驗查核表。
結論時，主持人 Prof. Pell 再次強調，一個理想的OSCE測驗，需要一組臨床教學人員投入許多的心力、時間與注意力，才能規畫出理想的 OSCE測驗站，評量出學生們真正的臨床醫療照護能力，而這種 OSCE測驗站，也能應用於評量跨醫療相關學系 (Interprofessional Learning, IPL) 的團隊學習成果。
這整個 OSCE 工作坊的設計及演練過程，令所有學員們深深感受到主持人及其領導的小組團隊，真的都是非常有經驗的OSCE專家！
3.如何選擇理想的醫學生:
在醫學院的教育過程中，須完成臨床教育且通過客觀結構式臨床測驗（OSCE）後，醫學生才有能力與資格進入醫院實習，學習如何實際去照護病人，以達到醫學生學醫的動機與理想。至於如何才能夠挑選到理想的醫學生，加以訓練，以達到醫學生、醫學教育學者與機構的理想與目標，是一個大挑戰。在撰寫本文時，筆者聯想到去年在挪威參加 AMEE 2007年會時，有關如何挑選醫學生的一場特別演講，謹分享如下。
近年來，醫學教育學者非常重視跨學系的教育與學習長期以來，醫學院如何選擇理想的，適於學醫的學生以成為良醫，是各國醫學院及醫學教育學者最關心的議題。每年劍橋大學 (Cambridge University, U.K.)各學院的招生，申請者眾多，競爭非常劇烈，特別是其醫學院。為分享劍橋大學醫學院挑選醫學生之經驗， AMEE 2007年大會特別安排劍橋大學評量中心的Dr. Joanne L. Emery 專題演講。
Dr. Emery (Professor, Research Division, Cambridge Assessment, Cambridge University) 演講主題是 “採用生醫入學測驗選擇醫學生”（Selecting Medical Students with the Biomedical Admission Test【BMAT】）。 Dr. Emery首先介紹劍橋大學的評量中心是劍橋大學的一個學科，也是歐洲最大的評量機構。從2000年開始，他們自行發展且管理這套 ”生醫入學測驗【BMAT】”，目前已被英國及世界不少的醫學院及獸醫學院採用為招生時選擇學生的工具。每年全球約有80個測驗單位應用此測驗於超過6000位的申請者與考生，在英國已被包括劍橋大學、牛津大學、倫敦大學、倫敦帝國大學 (Imperial College London)、皇家獸醫大學 (Royal Veterinary College)等校之招生單位採用。
劍橋大學醫學院每年申請入學者人數為錄取人數的五倍，這些申請者都具備最優秀的學業成績，入學筆試成績也都是最頂尖者，是一種過多的超級優秀申請者（an oversupply of very good applicants）的狀況。
由於BMAT是被設計為一個區別高學術成就者（discriminate between high academic achiever）之間的差異，是非常有挑戰性的評量工具，它也能夠用來比較來自不同國家及教育背景之申請者，因此最早被劍橋大學所採用。
雖然不同的學術單位以各自不同的方式應用BMAT，但在所有的學術單位而言，它只是選擇學生過程的一個基本構成（one element of the selection procedures），它提供在申請者畢業成績之表現以外，額外附加的佐証資料。
Dr. Emery接著說明BMAT包括三個測驗項目：
- 性向及技巧（Altitude and Skills），
- 科學知識及應用（Application and Scientific Knowledge）＇
- 書寫的溝通（Written Communication）
BMAT測驗醫學院申請者對醫學的學習性向，藉之以評估申請者完成醫學院課程所需要的學術性向，而不只是評估申請者要變成為一位好醫師所需要的個人特質（Personal qualities）。
各項之測驗內容為：
- 測驗一般高等教育中重要的技巧及能力，例如瞭解各種爭論（understanding arguments）、解決問題、表格及圖形的解說等能力。
- 測驗核心數學及科學知識（以在學校學習16年為標表準）。
- 筆試30分鐘，從三個主題中選擇一主題，撰寫一篇短文以評估書寫的清晰程度。
這些測驗目標與項目都是在評估申請者可以學習的技巧（learnable skills）。Dr. Emery指出第一及第二項的測驗是多選題或簡答題，是採客觀的評分；而第三項短文成績的評定是相當的主觀，因此劍橋大學選擇學生時，只把學生的短文視為面試時的討論依據在應用。
Dr. Emery認為測驗要有預測效度（Predictive Validity of Tests），公平的選生測驗工具必須是能夠預測學生在課程學習的表現。Dr. Emery接着提到近年來，在英國，雖然各種入學測驗工具已逐漸被各醫學院校採用，但也引起不少爭論，因為尚未有它們能預測學生未來表現的證據被發表。主要是這些測驗工具都是相當新設計的，需要應用一段時間後，才能去評估其成效。因此Dr. Emery便於2007年開始進行分析與研究，以探討BMAT在劍橋大學醫學院被採用於選擇學生後，是否能預測出學生的在學表現。其研究以2000-2004年的四群入學生測驗資料、以及進入臨床學習的學生之資料進行相關性分析及回歸分析。
分析方法Dr. Emery是採用美國勞工、聘雇訓練及管理部（US Department of Labor, Employment Training and Administration）的預測效度係數之說明指引（Guidelines for Interpreting Predictive Validity Coefficients）去分析研究結果。在初步的分析結果，Dr. Emery發現很難去得到顯著的相關性，因為這些被獲挑選入學的學生之成績都是頂尖的，而且彼此差距非常小。極少數成績差的學生，他們差的理由也與學術的能力無關。
Dr. Emery分析的對象為醫學系一年級及二年級學生共250位及在臨床實習的學生共100位。進一步的分析結果顯示 BMAT與不同年級的學生及不同的課程之相關性差異較大，但在第二個測驗項目，所有臨床前的學生有相當高的一致性。此BMAT在以知識為基礎的測驗，可以預測出學生在臨床學習時知識方面的表現，但是BMAT無法預測學生在客觀結構式臨床測驗 (OSCE) 的表現。許多其他的研究也顯示出同樣的結果，即入學測驗很少真正能夠預測學生「臨床技能」的表現。
Dr. Emery認為依據此分析，顯示學生在BMAT表現好的，在就學期間的考試表現也是很好，但也會由於許多的原因而表現不佳，而那些BMAT表現較差者，在就學期間的表現也不會佳。
結論時，Dr. Emery認為技術上BMAT不但可以鑑別這些成績高的申請者之間的差別，而且這些差別能預測他們就學時的表現，尤其是第二個測驗項目比第一個項目更能預測出學生在臨床前的學習表現，因此BMAT可作為選擇醫學生的測驗工具之一，找到理想的醫學生。
4.感想與建議：
英國劍橋大學是世界排名前茅的頂尖大學，每年申請入學者，皆是英國及世界各國之精英。劍橋大學醫學院如何從這些精英中挑選出最優秀的人才，真的是一個極高難度的挑戰，Dr. Emery將劍橋大學醫學院招生的測驗工具 BMAT 及其效度進行分析與報告，可供我們招生時之重要參考。
其次是入學測驗的方法雖多，但很少能夠預測學生「臨床技能」的表現，因此招收進來的優秀學生，在接受醫學教育的培育過程中，醫學院要提供學生充分的、近乎實際的臨床技能訓練及經驗，並且要經過客觀結構式臨床測驗（OSCE）通過後，才有能力與資格進入醫院實習，學習如何實際去照護病人，以達到學生學醫的動機與理念，成為一位醫界精英。
近年來，醫學教育學者非常重視跨學系的教育與學習 (Interprofessional education or interprofessional learning, IPE or IPL) 及整合型的臨床測驗，筆者參加的工作坊，皆與SOCE及其於 IPE/IPL 之應用有關，筆者謹將參加歐洲醫學教育學會之心得，提供與醫學教育有關或有興趣之師長參考。
5.誌謝：
筆者非常感謝國科會之經費補助，得以參加歐洲醫學教育學會2008年年會，並發表論文「Learn from the dead teachers to care for the living」。
