Enews157 台灣國家醫師考試宜採幾階段？
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第157期 分享園地【醫學教育】
台灣國家醫師考試宜採幾階段？
醫學院 劉克明教授
今年5月28日下午全國公私立醫學校院長會議的「醫學系學制改革規劃小組」第9次會議於台大醫學院召開，主持人是成功大學醫學院林院長，討論主題為「確認醫學系學制改革的時間表」、「醫學系學制改革相關事項」及「任務分組」等。本次會議主要是配合「全國公私立醫學院院長會議」3月26日第49次會議的決議，「訂於民國102年開始實施6+1年學制（4+1年制於民國104年改制），並請各校於明（100）年12月底前儘早準備6年（4年）學程課程內容」，而開始討論研擬及規劃新的課程。
在會議中，考選部表示未來實施新學制6+2 (4+2)，醫師國家考試是否仍維持目前的二階段考試或恢復一階段考試，考選部會配合教育部的新學制而調整，但要考慮是否會對學生增加壓力及臨床學習的影響。另外目前醫師國考第二階段通過率高達97%，有相關委員曾提出應予檢討其適切性。
在此議題，也有與會委員提及美國醫師國家考試方式未來轉變的趨勢。目前該考試分三個階段 (Step 1, 2, and 3)，並在第二階段加考臨床技能 [Clinical Skills (CS ) and Objective Structured Clinical Examination (OSCE) ]，即利用標準化病人的實際測驗。但美國負責醫師國考的單位NBME已有試務工作小組，以全國問卷調查方式，檢討目前醫師國考的施行狀況，經廣徵意見、多方調查研究結果，建議未來美國醫師國考試方式，由目前三個階段的測驗方式，縮減為二個階段考試，亦即將目前之第一階段考試與第二階段考試，整合為第一個階段的考試，在醫學系在最後一年的下學期考，以配合基礎與臨床醫學的課程整合。而目前於畢業後PGY訓練結束的第三階段考試，其測驗時間維持不變動，但改名為第二階段考試。
關於美國醫師國考第一階段考試 (USMLE Step 1)，有美國醫學生提出個人的意見，認為:
- 該考試僅在測驗醫學知識 (medical knowledge)，而沒有針對要塑造一位良醫的過程中，醫學生所具備其他能力的測驗 (other competencies that go towards making good doctor)。.
- 強迫醫學生記住教科書內容，祗是要在第一階段考試時吐出來 (regurgitate it)。
- 大多數醫師在其未來的執業生涯，可能不會需要用到為了此考試而記住的內容。
- 生物醫學科學的資訊快速成長，一般醫學院的整個課程無法涵蓋所有的新資訊。
但也有美國醫學生提出另一種看法，這位醫學生是在一、二年級接受完全 PBL (Pure PBL) 課程的學習者，他是在二年級結束時，全心全力準備美國醫師國考第一階考試，在短時間內念完了所有學科的教科書，這和他過去準備PBL 小組討論時，是完全不一樣的學習方式。他認為念了各學科的教科書後，幫助他建立以前在 PBL所記憶的各個片段的資訊間的連接 (developmental connections between various pieces of information in his memory)，因而改善他對所學的資訊之瞭解。他是到了醫學系二年級下學期結束，在準備國家醫師考試第一階段測驗時，才真正對整個醫學系的課程有恍然大悟的瞭解。
筆者認為美國的國考趨勢，可供我們參考，但那是NBME試務工作小組經過長期多方面研究後的建議，我們需要自己的資料與証據，以作為未來醫師國家考試方式調整的依據。
台灣醫師國考是考選部於民國57年開始實施，當時是採畢業後一次考試，後來在參考美國醫師國考制度，改成為兩階段分試，於醫學系4年級結束時及7年級畢業時分別考試。為配合民國88年12月29日專門職業及技術人員考試法之修訂，自民國90年開始施行專門職業及技術人員高等考試醫師考試，台灣醫師國考改成一個階段，醫學生僅在七年級畢業時考一次醫師國家考試，但實施後醫師國考通過率不到50%，引起其他醫學院師生反彈及社會對醫學教育成果之質疑。在經過多次會議討論後，考選部決議於民國96年開始再恢復為兩階段國考，但為尊重考生權益，在民國96至99年，採兩種制度並行（即一階段與二階段同時進行），至99年才全都採二階段國考。此二階段國考考試首次於96年辦理，至97年，醫師分試第一階段國考共計報考醫學生8,890人，到考8,679人，及格5,651人，及格率為 65.11%。第二階段國考共計報考醫學生2,051人，到考2,047人，及格2,001人，及格率為 97.75%。
在今年5月28日之會議中，有委員提及由於恢復實施二階段的醫師國考制度，其醫學系三年級及四年級學生在參加PBL時，不再像以往的醫學生那麼熱心於臨床的討論，影響學習成果。也有委員認為目前是推行基礎醫學與臨床醫學課程的整合，如採二階段國考，第一階段考基礎醫學課程，無法配合目前之教育改革。
但事實上，民國96 年元月開始實施的二階段醫師國考，其測驗題目的特色就是在配合醫學教育的改革。由於各醫學院在進行基礎醫學與臨床醫學的課程整合，醫師國考題目的方向與命題內容也跟著調整。依據考選部已經正式公布 [醫學 (一) 及醫學 (二) ]及 [醫學 (三) 至醫學 (六)] 之考試範圍及命題重點如下:
第一階段:
- 醫學(一)包括解剖學、胚胎學、組織學、微生物免疫學、寄生蟲學、公共衛生學等科目及其臨床相關知識，
- 醫學(二)包括生理學、生化學、藥理學、病理學等科目及其臨床相關知識。
第二階段:
- 醫學(三)包括內科、家庭醫學科等科目及其相關臨床實例與醫學倫理，
- 醫學(四)包括小兒科、皮膚科、神經科、精神科等科目及其相關臨床實例與醫學倫理，
- 醫學(五)包括外科、骨科、泌尿科等科目及其相關臨床實例與醫學倫理，
- 醫學(六)包括麻醉科、眼科、耳鼻喉科、婦產科、復健科等科目及其相關臨床實例與醫學倫理。
由上可知，不管第一階段或第二階段的醫師國考題目都是配合醫學院課程的整合，例如在第一階段雖然基礎醫學為主，但也加上臨床相關知識的題目，以配合醫學生對臨床醫學「 early exposure」的需求，也要讓學生瞭解基礎醫學與臨床醫療照護應用之相關性，更是配合問題導向學習（Problem-based Learning，PBL）、團隊導向學習(Team-based Learning，TBL) 與個案為基礎的學習（Case-based Learning，CBL）課程特色。因此在醫學系3、4年級推行PBL教學時，導師（facilitator）需充分瞭解個案相關之基礎醫學與臨床醫學相關的內容，很有技巧的引導學生去思考搜尋與討論臨床相關的問題，以避免學生祇重視基礎醫學，不願多花時間於臨床醫學的學習，失去PBL的精神與精髓。
結論:
美國的醫學院共131所，約85%的醫學院規定醫學系2年級學生要通過第一階段國考，才可以升上3年級，而醫學系四年級學生要通過第二階段醫師國考才可以畢業，申請Matching program 去醫院接受PGY的訓練。美國醫學教育評鑑委員會（Liaison Committee on Medical Education，LCME）也以醫師國考通過率為評鑑醫學院的項目之一，顯示美國醫學院非常重視醫學生的教育品質。美國國家醫師執照考試 (National Board of Medical Examiners， NBME)及LCME一起努力，認真為美國民眾的醫療照護的品質嚴格把關，值得我們參考。
美國與加拿大有少數醫學院（約30%）採新的教學方法，但是多年以來這些學校並未要求他們國家負責醫師國考的單位去改變國家考試制度及測驗方式，而這些少數學校的醫學生在參加美加醫師國考之表現很亮眼，甚至超過全國醫學生之平均成績。可見重要的是在教學內容及學生的學習成果，才是答對醫師國考題目的關鍵點，而不只是因學校的教學方式之不同，造成學生的學習結果與國考結果就因此不一樣。
現代世界醫學教育的教學模式是以學生為中心的學習（student-centered learning），校方非常尊重學生學習意願與目標，並給予全力支持。反觀在台灣，少數醫學院在推動新的教學方式，並未真正以學生的學習為中心，也未尊重全校醫學院師生的心聲與意願，實有檢討空間。
本次為了配合新學制的改革，筆者建議考選部宜同時進行調查全國醫學院師生及畢業生，甚至已括參與醫學生臨床教學的教學醫院，對於改變國考制度的意見，建立共識後再實施新的國考制度。
誌謝:筆者謹感謝賴教授、林主秘、曾次長、許科長及成大林院長的寶貴意見與指正。
參考資料:
- 考選部. 中華民國考選行政概況（97年度）98年10月。
- Role of Summative examinations in medical education. (Http://edu.consult.blogspot.com, access 06.20.2010).
