Enews182 醫學教育與成本效益(下)
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第182期 分享園地【醫學教育】
醫學教育與成本效益(下)
- 醫學教育與成本效益(上) 請看e快報 第181期
醫學院 劉克明教授
目前Dr. Daetwyler他們已對於將DocCom module 33與Web OSCE學生面談結合，應用於學生 ”告知不幸消息的技巧 (Breaking bad news skills)”之學習，且進行學習效果先期研究 (pilot study)，結果顯示，將閱讀DocCom module 33與Web ENCOUNTER演練課的結合，對於 ”告知不幸消息的技巧”之教學與評量是一個有效的教學方法。
Dr. Daetwyler建議，將現代的科技與網路上的教學資源結合，可方便的應用於醫學教育，將可以讓醫學院充分應用，以建立比過去更好且更便宜的高品質的課程。已廣為應用且受肯定的網路教學資源包括：
1.CLIPP,
2.Decision Sim,
3.DxR Clinician case,
4.eVIP electronic Virtual Patients,
5.Health Education Assets Library (HEAL),
6.MedEdPortal of the AAMC,
7.Virtual Practice,
8.Web OSCE, etc.
然而，Dr. Mckendree (Senior Lecturer in medical Education, Hull York Medical School, UK) 的看法是，不能夠因重視 ”成本效益”，而扭曲了任何醫學教育之成果 (outcomes)。例如：大家認為相對於一次對500位學生的講課而言，PBL是”昂貴的”，但他們發現採用PBL後，其醫學院畢業生更有信心、較不會過勞、會更以病人為中心、更有能力自己學習、更善於團隊合作等。
要如何談教育的成本效益呢？Dr. Mckendree 以她親身參與師資培育的經驗，談及她曾在一個培育數學教師的系統小組 ( A group at Carnegie Mellon Researching and Building Intelligent Tutoring System for Mathematics )工作。這個小組由10多位專家組成，他們花費將近10年去訓練幾何與代數 (geometry and algebra) 的精英講師 (finished tutors)。雖然這個計畫花費了非常多的經費，但其教育結果非常卓越，這些到師教導的學生，在各種測驗成績表現優越，尤其是數學能力較弱的學生之改善與進步更顯著，留級人數減少，後來繼續修更高階的數學課程之學生也明顯增加。
Dr. Mckendree認為要評量醫學教育 ”成本效益”，必須考量各種因素，例如：信度、效度、教育的影響、費用、及利害關係人的接受度等。
Dr. Mckendree指出醫學教育的花費一直是 “昂貴的”，雖然醫學教育考慮成本費用是必要的，但不要只把焦點放在教學的經費支出，反而陷入於成本高、教育效益就顯著的錯誤觀念。例如：高真實度逼真的模擬教學 (Simulation) 設施就是一個很有趣的問題。
經過系統的文獻回顧，Dr. Mckendree指出有效的學習最重要的因素，不是在其逼真的模擬程度，而是那些能夠提升重要的概念與臨床技巧的結合之因素，例如立即的回饋及與臨床課程的緊密整合 (immediate feedback and tight integration with the curriculum)。Dr. Mckendree提出質疑 “學生在接觸真正的病人前，即利用專科醫師訓練必備的高逼真模擬病人 (high-fidelity simulator) 之教學效果”。他們醫學院不在醫學生頭五年使用高逼真模擬病人，因為他們的教師認為要評量醫學生的臨床技能之學習結果，不必使用如此昂貴之設施，其他的評量方法都可以達到此目的。但在台灣，有些醫學院在醫學生三年級的課程中，即運用高逼真模擬病人。
Dr. Mckendree的醫學院院長認為在大學建立昂貴的模擬中心 (simulation centres) 的趨勢是錯誤的，也是不必要的花費。
Dr. Mckendree的意見，基本上，醫學教育昂貴的部分是”人”。我們可以用其他的途徑來傳達教學內容，主要是網路的線上教學系統，當然這是很重要的教育方式，但 “如何能與人的銜接是更重要的關鍵”。她認為如果要節省經費的話，可以應用非醫學專業的教師，例如social scientists，statisticians，biomedical scientists，更可達到成本效益，但需避免扭曲了任何醫學教育之成果。
Dr. Mckendree提一個問題，什麼是昂貴，且可能是無效益的？她舉例子：假設我們已經瞭解一個學生能力不錯，有必要要他再去接受一連串的考試嗎？她的醫學院四年級及五年級學生的臨床測驗需經過連續的考試方法，所有的學生都要在監督下去面對四位病人。考後，教師們計算及格成績及標準誤差後，把那些Borderline or Unsatisfactory的學生召回來，再去面對另外四位病人的測驗，以做最後是否及格的決定。他們發現利用此方法，每一梯次可省下30,000英鎊，一年共節省60,000英鎊。經費是省下了不少，但Dr. Mckendree感到困難的部分是，要向學生們解釋為什麼某些學生要考八位病人，而其他學生只要考四位病人是”公平”的。
台灣全國醫學院於2011年首次辦理醫學生畢業前臨床技能測驗，平均每位考生的試驗成本約 13,555元。比其以前台灣國家醫師執照考試的報名費，臨床技能測驗之成本是非常高，而且在準備過程也需要動員很多的人力及時間。但此次測驗的結果，全國考生的及格率甚高，只有約27位同學未通過，可見全國醫學院的教育已開始重視醫學生的臨床技能之訓練，經過這些訓練且通過測驗的醫學院畢業生，未來一定能勝任臨床醫療的任務、改善醫病關係、提升醫療品質，而且落實台灣醫學教育的目的。
結論：
醫學教育的成本包括硬體建築、人事、教學設備、圖書及儀器維護與更新等，其與教育成果之相關性可分為下列幾類:
1.成本高、效益顯著：
a.PBL：一位輔導教師輔導7-8位醫學生。
b.應用標準化病人(SP)，訓練醫學生臨床技能，並評量其學習成果。
c.有教師指導的醫學生臨床實習。
d.以 Mini-CEX、DOPS、360 Global rating 及客觀結構式臨床測驗 (OSCE)，進行醫學生臨床醫療照護能力的形成式評量 (formative assessment)及總結式評量(summative assessment) 等。
2.成本高、效益不顯著：
a.建立模擬器中心 (simulator center)，運用專科醫師訓練用的模擬化病人(simulator) 訓練或評量醫學生臨床技能。
b.學生的共筆。
c.圖書館大量藏書及醫學專業期刊，未能充分應用。
3.成本低、效益顯著：
a.學校重視且全力支持醫學教育。
b.有豐富的網路教學資源。
c.進行網路教學及線上教學評量。
d.推行學生E-Potfolio (電子學習歷程檔案)。
e.落實大體解剖實習。
f.充分提供教師在職進修及參加國際會議之補助。
g.教學優良教師之獎勵。
h.教師教展中心 (CFD) 對教師教學專業成長之活動與貢獻。
4.成本低、效益不顯著：
a.大班教學，一位教師講課，200～300位甚至更多學生在大教室上課。
b.師資人數不足，以兼任教師充數，且所開的課非教師之專長。
最後筆者認為最佳的醫學教育成本效益是：醫學院院長熱心投入醫學教育、聘請一群有理想、熱心教學的教師，採最適當的方法，找到有抱負、有服務熱忱、善於主動學習與解決問題的學生，授予現代化的基礎與臨床醫學教育，使其畢業生成為符合社會需求，對社會負責任，重視病人權益的良醫。
附件: On-line resources that are mentioned in the text (in alphabetic order):
1. CLIPP: Computer-assisted learning in Pediatrics Program
http://www.med-u.org/virtual_patient_cases/clipp.
2. DecisionSim: simplified Development of Virtual Patient Cases
http://decisionsimulation.com/.
3. DocCom: 41 media-rich on-line modules for the teaching and learning of medical communication skills
http://webcampus.drexelmed.edu/doccom/.
4. DxR Clinician Cases
5. eVIP electronic Virtual Patients
http://www.virtualpatients.eu/referatory/.
6. HEAL Health Education Assets Library
7. Features currently a great open resource on “Competencies for Examination of the Musculoskeletal System” - among more than 22,000 other resources!
MedEdPortal of the AAMC
http://www.aamc.org/mededportal/.
8. Features thousands peer-reviewed resources for medical education
Virtual Practica (developed by Joe Henderson’s Interactive Media Lab at Dartmouth Medical School)
http://iml.dartmouth.edu/education/cme/index.html.
9. Several comprehensive virtual practica to prepare for complex and difficult tasks
WebOSCE: Remote Encounter with SP, enhanced eLearning cycle
http://webcampus.drexelmed.edu/webosce/
參考資料:
1. Hechinger J. U.S. College Education Isn’t Worth Price, Pew Report Says. Bloomberg. May 16, 2011. (access: http://www.bloomberg.com/news/print/2011-05-16 )(06/23/2011).
2. Fidelibus S. Media Coverage Misunderstands the Value of a College Education. June 17, 2011. (access: http://www.poynter.org/latest-news/making-sense-of-news/136205/ )(06/23/2011).
