Enews232 主動學習、獨立學習與終身學習
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第232期 分享園地【醫學教育】
主動學習、獨立學習與終身學習
高雄醫學大學醫學院 劉克明
台灣醫學院評鑑委員會 (TMAC) 為提升醫學教育成果的品質，並且與國際的醫學院評鑑水準接軌，於 2010年開始規畫醫學院評鑑新準則 (New Accreditation Standards)，其過程包括: 參考美國醫學教育評鑑委員會 (Liaison Committee of Medical Education，簡稱 LCME) 的醫學院評鑑準則的精神與重要的評鑑項目，並依據台灣教育部的法規及國情，同時特別邀請 LCME評鑑準則專家蒞台指導與協助，擬定新的醫學院評鑑準則草案，再經過台灣醫學院評鑑委員會新評鑑準則小組的多次討論，2012年於五所醫學院試評，2013年8月函送各醫學院審閱後定稿。台灣醫學院評鑑委員會且於 2013年9月25日舉行新制評鑑準則說明會，經10 月4日全國醫學校院長會議的確認，預定於 2014年進行的醫學院評鑑，就要依據新制評鑑準則的規定實施。
2013年9月25日TMAC舉行新制評鑑準則的說明會，筆者與陽明大學陳教授共同主持新制評鑑準則的 ”第二章 醫學系” 之說明。與會的某學校代表，曾事先對於第二章醫學系的附屬條例：”2.2.2. 醫學系必須提供醫學生主動、獨立學習的教育機會，以培育終身學習的必要技能”，提出佐證有困難的疑問。對此問題，筆者參考美國 LCME 的資料及曾經受評醫學院之說明，建議台灣醫學校院推動醫學生主動學習、獨立學習與終身學習的作法如下。
2010年，美國 Marshall University 醫學院 (Marshall University John C. Edwards School of Medicine，簡稱 JCESOM)，接受美國醫學教育評鑑委員會依據 LCME 評鑑準則 (LCME Standards) 的訪視評鑑，其評鑑結果於 2011年6月公告是待觀察 (On probation)，其原因是有九項的準則未符合 (noncompliance)，其中之一項即是該學院的課程未符合 “ED-5-A. 醫學系必須提供醫學生主動、獨立學習的教育機會，以培育終身學習的必要技能”的準則規定。對JCESOM被評的此項準則，美國醫學教育評鑑委員會的評語為: “JCESOM 頭兩年的課程太偏重於演講的授課方式，很少給醫學生機會去發展終身學習必須俱備的技巧”。
為了能在美國醫學教育評鑑委員會的追蹤評鑑能順利通過，JCESOM 在院 長 Dr. Joseph I. Shapiro 領導下立即進行教育改革，特別針對未符合的準則分別成立八個委員會。在針對 ED-5-A. 課程的問題，新成立的 JCESOM 的課程委員會 (The Curriculum Committee，簡稱 CC)，推動醫學系的新課程改革，順利地將醫學系一、二年級演講為基礎的教學方法之比例，由 2009 -2010年的 78%，於 2012-2013 年減少到 60%，而在 2013-2014年的課程，演講方式的上課比例將僅佔 50%。有關於學生進行主動學習與獨立學習的機會部分，也己經增加且貫徹於整個課程中。
於 2012年8月，JCESOM 的課程委員會，審查且採用 AAMC 的 MedBiquitous Learning Inventory，做為一個依據，更明確地確認與標準化主動學習與獨立學習等相關的名詞，以供於每個上課期間及評量的方法學之應用。
JCESOM 規畫的 2009-2010年與 2012-2013年醫學系一年級的教學模式及時數如下表:
| 課程 | 年份 | 演講 | 實驗課 | 小組討論 | 接觸病人 | 其他 | 總共(小時) |
| 大體解剖學 | 12-13 | 78.5 | 81.5 | 9.0 | 0 | 18.0 | 187.0 |
| 09-10 | 89.5 | 96.0 | 2.0 | 0 | 16.0 | 203.5 | |
| 行為醫學與倫理 | 12-13 | 28.0 | 0 | 6.0 | 0 | 3.0 | 37.0 |
| 09-10 | 5.5 | 0 | 1.5 | 0 | 3.0 | 59.5 | |
| 組織學 | 12-13 | 12.0 | 22.0 | 1.0 | 0 | 1.0 | 45.0 |
| 09-10 | 34.0 | 30.0 | 3.0 | 0 | 0 | 67.0 | |
| 臨床醫學緒論 | 12-13 | 10.5 | 0 | 16.5 | 6.5 | 1.0 | 34.5 |
| 09-10 | 19.0 | 30.0 | 10.0 | 17.0 | 4.0 | 80.0 | |
| 醫學的分子基礎 | 12-13 | 93.0 | 0 | 13.5 | 0 | 18.0 | 124.5 |
| 09-10 | 112.0 | 0 | 8.0 | 0 | 0 | 120.0 | |
| 神經科學 | 12-13 | 85.0 | 8.0 | 26.5 | 0 | 9.0 | 128.5 |
| 09-10 | 77.0 | 9.0 | 6.0 | 0 | 12.0 | 104.0 | |
| 生理學 | 12-13 | 81.0 | 0 | 28.0 | 0 | 7.0 | 116.0 |
| 09-10 | 88.0 | 0 | 9.0 | 0 | 13.0 | 110.0 | |
| 總共 (小時) | 12-13 | 288.0 | 111.5 | 109.5 | 6.5 | 57.0 | 672.5 |
| 09-10 | 474.5 | 165.0 | 39.5 | 17.0 | 48.0 | 744.0 |
在 2012-2013年，JCESOM 醫學系一年級的教學模式及時數改變最大的是演講課的時數，除了神經科學課程外，其餘課程皆有減少，實驗課時數也全部減少，小組討論時數由39.5小時增加到 109.5小時，非常明顯地增加，但總時數反而減少約 10%。事實上，新的課程大量增加醫學生主動學習、獨立學習及團隊學習的機會，以建立培育其終身學習的技能。
JCESOM 規畫的 2009-2010年與 2012-2013年醫學系二年級的教學模式及時數如下表:
| 課程 | 年份 | 演講 | 實驗課 | 小組討論 | 接觸病人 | 其他 | 總共(小時) |
| 病人照護途徑 | 12-13 | 33.0 | 1.0 | 68.5 | 0 | 11.5 | 114.0 |
| 09-10 | 93.0 | 0 | 6.0 | 1.0 | 67.0 | 197.0 | |
| 進階臨床技巧 | 12-13 | 8.0 | 10.5 | 1.0 | 5.25 | 0 | 23.75 |
| 09-10 | 11.0 | 0 | 0 | 25.0 | 5.0 | 41.0 | |
| 免疫學 | 12-13 | 33.5 | 0 | 15.0 | 0 | 2.5 | 51.0 |
| 09-10 | 38.0 | 0 | 0 | 0 | 7.0 | 45.0 | |
| 醫學微生物學 | 12-13 | 74.0 | 3.0 | 6.0 | 0 | 2.0 | 85.0 |
| 09-10 | 83.0 | 3.0 | 2.0 | 0 | 1.0 | 89.0 | |
| 病理學 | 12-13 | 118.0 | 0 | 25.0 | 0 | 13.5 | 156.5 |
| 09-10 | 159.0 | 0 | 0 | 0 | 6.0 | 165.0 | |
| 藥理學 | 12-13 | 73.0 | 1.0 | 20.0 | 0 | 19.5 | 113.5 |
| 09-10 | 87.0 | 0 | 2.0 | 0 | 15.0 | 104.0 | |
| 精神病理學 | 12-13 | 15.0 | 0 | 0 | 0 | 8.0 | 23.0 |
| 09-10 | 25.0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 25.0 | |
| 總共 (小時) | 12-13 | 354.5 | 5.0 | 145.0 | 5.25 | 57.0 | 566.75 |
| 09-10 | 496.0 | 3.0 | 10.0 | 26.0 | 101.0 | 636.0 |
在 2012-2013年，JCESOM 醫學系二年級的教學模式及時數改變最大的是演講課的時數，全部演講課程減少約三分之一的鐘點數，實驗課時數則增加二個小時，小組討論時數由 10.0 小時增加到 145.0 小時，增加 135個小時，但與病人接觸的時數與總時數反而減少約 10%。事實上，新的課程大量增加小組討論的時間，有醫學生主動學習、獨立學習及團隊學習的機會，有助於建立養成其終身學習的能力，但與病人接觸的時間減少，是否會影響學生的臨床照護能力，有待觀察。
JCESOM 規畫的 2009-2010年、2012-2013年與 2013-2014年醫學系一、二年級的上課時數與演講課程時數的比較如下表:
| 2009-2010年 | 2012-2013年 | 2012-2013年 | |
| 醫學系一年級上課時數 | 744.0 | 672.5 | 650.0 |
| 醫學系二年級上課時數 | 636.0 | 567.0 | 525.0 |
| 全部上課總時數 | 1,380.0 | 1,239.5 | 1,150.0 |
| 演講課程時數 | 970.5 | 742.5 | 575.0 |
| 演講課程時數百分比率 | 70% | 60% | 50% |
JCESOM 醫學系演講課的時數佔全部上課總時數的百分比己經逐年減少，已有增加醫學生主動學習、獨立學習及團隊學習的機會。
JCESOM 醫學系教學模式中歸屬於主動學習的活動為:
- Case-Based Instruction/ Learning
- Discussion, Large Group [>12 students]
- Discussion, Small Group [≤12 students]
- Games
- Independent Learning
- Journal Club
- Laboratory
- Peer Teaching
- Problem-Based Learning (PBL)
- Reflection
- Self-Directed Learning
- Team-Based Learning (TBL)
JCESOM 醫學系認知發展成為終身學習者，在批判性思考與解決問題的重要性，因此依據 LCME 訂定的主動學習的定義，於主動學習的課程中，醫學生要有技巧與能力進行下列:
- 獨自的或與小組同僚合作的確認學習的目的，
- 尋求、分析、與組合要達到他們學習目所需要的相關的資訊，評估資訊來源之可信度，
- 於小組學習時，與同儕及指導者分享與討論其所準備的資訊，
- 接受同儕及指導者對他們的資訊蒐集與組合技巧的回饋，
- 在主動學習中，醫學生對其個人及同僚們獲得的學習成果扮演重要的角色。
主動學習與獨立學習的課程範例 I : JCESOM 醫學系一年級的醫學的分子基礎課程 (Molecular Basis of Medicine): 課程主題: 糖尿病。 課程目的: 展示從基礎與臨床科學資訊的整合，以解決目前知識之缺陷。 主動學習部份:
- 評量個人的或小組的學習需求，
- 確認、分析、及組合與他們的學習需求相關的資訊。
教學方法: 個案為基礎的教學、獨立學習。 評量方法: 敘事的評量、問題的反省。 資源類型: 臨床相關的資訊。
主動學習與獨立學習的課程範例 II: 為了提供醫學生們主動學習與獨立學習的方法學的經驗，Dr. K.E. Olive (Executive Associate Dean, Quillen College of Medicine) 分享該醫學院的課程中，有幾門課包含主動學習與獨立學習的訓練與經驗，例如醫學系一年級的大體解剖學與胚胎學 (Medical Human Gross Anatomy and Embryology)、個案導向小組學習 (Case Oriented Learning by small groups)，醫學系二年級運用標準化病人的醫療學 (Practice of Medicine with SP cases) 等。
Quillen College of Medicine醫學系一年級的大體解剖學與胚胎學課程，由 Dr. James Denham 主導，以解剖學實驗課的大體老師為 ”第一位病人”，要求醫學生們紀錄他們看到的第一位病人所有的異常，然後，在隨後的一整年中，他們蒐集從其他課程得到相關的知識。 而在第一學年結束時，醫學生們需要會整合與利用這些知識與資訊，應用於他們從第一位病人所看到的異常的分析與推論，並且正式提出口頭與書面的報告。這些經驗有義意地協助整合醫學生第一年的課程。
在同一年級的個案導向小組學習課程，各小組的醫學生們拿到書面的臨床導的個案，並確定他們小組自己的學習目的後，每位醫學生挑選自己個人的學習目的，搜尋與發展相關資訊去解決其個人的學習目的，然後在下一堂課，向他們的小組展現與分享其成果。
在Quillen College of Medicine醫學系二年級運用標準化病人的醫療學課程，醫學生們每週接到標準化病人的個案，在與標準化病人進行面談及身體診查後，醫學生們決定他們需要去回答什麼問題，及需要什麼資訊以做出最適當的病人處理的決策。他們的發現隨後在小組中向臨床教師報告並進行討論。
醫學生們要有運用這些技巧的能力與經驗，且他們應該要被評量，而且教師要就他們的表現給與回饋。
結論: 本篇文章介紹有關TMAC 新制評鑑準則 ”2.2.2. 醫學系必須提供醫學生主動、獨立學習的教育機會，以培育終身學習的必要技能”的佐證資料與實際的實施的範例，以供執行有困難的醫學院校參考。
雖然教育界學者們於 “主動學習與獨立學習” 的定義有各種不同的見解，筆者建議依據 LCME的定義，”主動學習與獨立學習” 是指醫學生們自己設定並完成他們的學習目的，因此 PBL是可以接受的主動學習模式，但並不包括聽眾反應系統 (Audience response system, ARS/IRS) 的教學，及教師引導的小組教學，即那些由教師決定醫學生應該要學什麼東西及如何去學，例如 TBL。
預期台灣的醫學院執行新制評鑑準則後，醫學生能應用從這些主動學習與獨立學習的經驗獲得的技巧，將有助於未來這些醫學生成為臨床醫師時，有終身學習的能力於處理所面臨的未知的挑戰。
參考文獻:
- LCME. Overview: Accreditation and the LCME. http://www.lcme.org/overview.htm (access 10/08/2013).
- Olive K.E. Words from the Executive Associate Dean. Quillen College of Medicine. The Academic. Sept. 8th, 2011.
- Shapiro J.I. Briefing Book. Marshall University Joan C. Edwards School of Medicine. 04/24/2013.http://musom.marshall.edu/curriculum. (access 10/08/2013).
- TMAC新制評鑑準則 (2013年版).
