Enews285 病人安全為中心的醫學教育 (1)

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病人安全為中心的醫學教育 (1)

醫學院 劉克明 03.29.2016

為了病人的安全及達到社會的要求,新制臺灣醫學生畢業時,必須具備 80項基本核心臨床技能,且通過臨床技能測驗 (OSCE),才能參加第二階段國家醫師執照考試的筆試。然而一位實習醫師,非常熟練於豬屍體模型執行侵入性操作 (Invasive Procedure),例如一個肋間引流管的插入,是否這就表示同一個人,在病房的一位病情隱定的病人身上執行同樣的技巧時,也將會有相同的水準的表現嗎? 或是同一個人,在急診室面對一位受傷嚴重、生命垂危的病人時,也能有同樣水準的技巧表現嗎? 醫學教育者非常關心這些與病人安全有關的教育問題。

影響臨床表現的因子 (Factors influencing clinical performance): 任何醫療人員在一個臨床環境的表現是一個非常複雜的結構,受到多項因素 的影響。此種表現是由個人的臨床認知、精神運動、及情緒能力 (態度) 與非臨床的技巧,例如團隊工作、情況的知覺等諸多因素所構成的。

事實上,人格特質、環境、精神與身體的因素,亦會扮演決定個人 如何的表現之角色。有一些因素,可以相當地容易學會,去改善他們個人的行為表現。然而,有一些因素則不易學會去改變他們的行為,例如一個人很容易感受到壓力,因而影響到他的表現,要教導或訓練他不要感受到壓力是很不容易的。醫學院在挑選醫學生時,必須考量這些因素。

目前被認為最有可能影響醫療人員臨床表現的因素包括:

   *知識與應用知識的能力 (認知的技巧)。
   *精神運動性的能力 (運動技巧)。
   *非臨床的技巧 (決策、團隊工作、計畫等)。
   *態度 (慎重、堅持、耐心、偏見、專業素養等)。 
   *環境 (模擬的或在工作的職場)。
   *情緒的狀況 (焦慮、正在被觀察等)。
   *身體的情況 (疲倦、精神渙散等)。
   *人格特質 (謹慎的、外向性等)。

災難性事件 (Never Events):

   然而病人的安全問題,不僅與醫療專業人員的臨床表現有密切的關聯,更是醫學教育機構與醫療照護機構的訓練與監督重點。以英國為例,” 英國國民醫療保健服務系統病人安全領域局 (NHS England Patient Safety Domain)”,2015年3月27日公布 “2015/2016年災難性事件表 (Never Events List 2015/2016)”,規定自2015年 4月1日起,應用於所有接受英國國民醫療保健服務系統 (NHS England) 基金資助的醫療機構的醫院績效評估。這些也都是醫學院臨床訓練課程要特別強調要注意的。
  2015/2016年英國醫療機構災難性事件表概要:

一. 外科的部分 (Surgical):

1. 手術部位錯誤 (Wrong site surgery):
   醫師執行手術時,開錯位病人或開錯病人身體的部位,例如: 開錯膝關節、開錯眼睛、開錯肢體、拔錯牙、開錯器官;該事件是在開始手術後的任何時間被發現的。
   手術部位的錯誤包括開錯塊脊椎骨、身體部位錯誤的阻斷麻醉、切片檢查、介入性放射學檢查、介入性心臟學檢查、引流管置入及中央靜脈導管 (central venous catheter/Hickman line) 插入等操作錯誤。
   排除由於未知的或未預料到的病人解剖構造之異常,而導致的手術選擇錯誤的身體部位。此種異常必須登錄於該病人的病歷上。
   排除由於實驗診斷科的檢查報告/結果或轉診單的錯誤,導致開錯錯誤身體部位的事件。
   
2. 錯誤的植入物/人工義體 (膺復體) (Wrong implant/prosthesis): 
   在病人手術前計畫好的或手術中特定的植入物/人工義體 (膺復體) 要放入的身體部位,手術時放入錯誤的植入物/人工義體 (膺復體),而該事件在錯誤的植入物/人工義體 (膺復體) 被放入病人後,任何時間被發現的。
   排除: 病人是基於手術過程中醫師的臨床判斷,被特意放入與原手術前計畫不同的植入物/人工義體 (膺復體)。
   排除: 病人原先要放入計畫好的植入物/人工義體 (膺復體),但後來被發現是次優的 (suboptimal) 而改變。

3. 手術後遺留異物 (Retained foreign object post-procedure):

   在手術/侵入性操作後,在病人身體遺留異物。
   手術/侵入性操作包括介入性放射學、心臟學、經產道生產有關的介入及開刀房外執行的介入,例如病房進行中央靜脈導管的插入。
   異物包括應該在手術開始前與要結束前,需要經過正式計算或核對過程的任何物品,例如紗布、消毒棉、縫合針、器械及醫用導線。
   排除: 手術前放入的物品,是不必接受正式的計算或核對,有預定在手術中移除但沒有被移除。
   排除: 在手術中被放入病人的物品,這些是要接受正式的計算或核對的,但在手術結束後故意保留著,而且在病人病歷中清楚的記錄何時要被移除。
   排除: 在手術完成前即知道會失蹤的,而且可能會留在病人體內的物品,例如螺絲釘碎片、鑽頭,然而要更進一步搜尋是不可能的,或是比留存會造成更嚴重傷害。



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