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2016-08-31T03:21:17Z

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=='''2016年第一次醫學臨床技能測驗 (OSCE) 記要與建議(2)'''==

本校醫學院劉克明教授

105/07/10

'''二. 2016年第一次台灣醫學臨床技能測驗檢討會議:'''

台灣醫學教育學會OSCE辦公室於 2016年7月1日，召開2016年第一次醫學臨床技能測驗檢討會議，由台灣醫學教育學會理事長張上淳院長主持。檢討整個試務，玆分項摘要敘述如下:

1.試務 (Administration):
:a. 考場准考證號碼編製有待改善:
::依規定各考場考生准考證號碼需依 “學校代碼 – 考場代碼 – 流水號 (00 – 00 – 000)”，共七碼編製，且考生之流水號不得重覆，部分考場未依規定編碼。另外，筆者在訪視考場，也觀察到考生的臂章及背部貼紙，祗有流水號，而且祗兩碼，並不符合規定。建議下次考試時，能改善這些缺失。張院長強調在今年底考場申請重新認證時，這些亦是評估項目之一。
:b. 考試當天開題後，考場與試務中心之連線有待改善:
::雖然各考場在考試前一天，即已確實完成與試務中心之順利連線，然部分考場在考試當天開題後，發生與試務中心之連線並不順暢的意外。最主要的是各考場試務行政人員職務變動，新手尚未完全熟練與試務中心之連線，因此在接受試務中心的訊息時有延誤，幸好沒影響整個試務之進行。同時，為了避免再發生意外，試務中心也提供 JointNet 連線之相關使用說明，以供未來各考場行政人員訓練之參考。
:c. 少數考場因場地較窄小，考官報到過程有待改善。

2.考官 (Examiners):
:a. 本次考試總計動員考官與備用考官共 927位，皆是正式取得認證的主治醫師。每個考場每一梯次考試，12位考官，校內外考官各半。
:b. 考官的回饋意見:
::1). 提供考官評分夾板，提升評分準確度。
::2). 考間考官座椅如有輪子，可增加考官活動性及觀察方便性，更有助於評分。
::3). 部分考場考間隔音不夠完善，且會傳來醫院的廣播聲音，影響考生的考試及考官的評分。
:c. 考官漏評情形已有改善，但仍有少數考官疏忽漏評，需再謹慎查核。

3.標準化病人 (Standardized Patients, SPs):
:a. 本次考試總計動員標準化病人共 801位，皆是已獲得正式認證的標準化病人。
:b. 標準化病人回饋試前共識會議、試題的光碟片與考官的討論，有助於正確的演出及避免誤導考生。
:c. 與過去比較，標準化病人的參與度更積極，提早報到，培養情緒，且表演技巧能更逼真地配合個案的劇情要求。

4.考生 (Examinee):
:a. 本次考試考生人數總計 1,352位，及格人數 1,344位，及格率99.41%。
:b. 考生回饋意見，報名費 6,000元太貴、部分標準模型等臨床技能考試道具損壞，有待改善。

5. 考場 (Testing Centers):
:a. 硬體部份: 部分考間之隔音效果不佳、鈴聲或廣播聲太大、冷氣太強等，有待改善。
:b. 重視個人隱私: 考場未再公開公布考官、考生及標準化病人的姓名等資料，非常地尊重個人隱私。

6. 試題 (Examination questions):
:a. 本次OSCE測驗題目之藍圖如附件一。每天每一場次之題目包括八個標準化病人題目 (內科三題，37.5%; 外科二題， 25%; 婦科、兒科及急診科各一題，各 12.5%) 與四個操作技能題目，共十二個測驗題。每題測驗時間八分鐘。
:b. 標準化病人題目: 部分劇本提供 SPs 指引內容不充足，不易回答考生的問題。考生指引與評分項目須更明確定義，評分才會客觀且公平。
:c. 操作技能題目: 各站難易程度不一致，完成操作所需的時間亦不一致。
:d. 考官建議選題宜更謹慎，宜挑選能考出學生臨床能力之代表性題目，具高度鑑別度者。避免難度高，偏向專科，或不具鑑別度的題目，例如公共場所孕婦的心肺復甦急救題。

'''三. 美國醫學生對國家醫師執照考試之臨床技能測驗 (OSCE) 的意見: '''

2016年3月，哈佛醫學院學生主導的一個全國性醫學生的訴求，要求國家醫師執照考試 (USMLE)，取消測驗他們照護病人的技巧，他們認為那祗是一個昂貴又浪費時間的測驗。已有 130所美國醫學院超過6,000位學生、住院醫師與教師們，簽署一份陳情書 (Petition)，要求美國國家醫師考試委員會 (National Board of Medical Examiners, NBME) 取消臨床技能測驗。

美國醫師執照國家考試是國家醫師考試委員會 (NBME)負責辦理，其第二階考試的臨床技能測驗 (USMLE Step 2 CS)，要求醫學生檢查、診斷演員/標準化病人假裝的特別狀況，然後去填寫他們的診療病歷表。目的在測驗他們在面談病人，檢查病人身體及解釋他們的發現等的臨床照護能力。由於測驗祗在美國五個城市Atlanta, Chicago, Houston, Los Angeles, Philadelphia 的國家測驗中心 (National Testing Centers) 進行，醫學生要付臨床技能測驗註冊費美金1,275元，尚需花費機票與住宿等費用，多達數百美元，每年全國醫學生花在此項測驗費用達美金 3,600萬元 (US$36 million)。

美國醫學生們的意見為，他們確信醫學生的能力負有社會的責任，但不認為臨床技能測驗是一個具成本效益的，公平的，或適當的評量方式。美國國家醫師考試委員會 (NBME) 的統計資料顯示，美國醫學院學生第一次參加USMLE Step 2 CS考試者，通過率為 96 – 98 %。學生們認為這樣高的通過率，證明該測驗並不是有效的篩除無能力的醫師之評量工具。其次，醫學生認為在USMLE Step 2 CS測驗時的標準化病人互動，沒有反應出在醫院或門診時，從真正病人實際地看見、處理，與學習的事實。更言諷刺的是，實施USMLE Step 2 CS臨床技能測驗10多年以來，迄今沒有確實的證明或數據支持 USMLE Step 2CS與病人醫療成果有改善的因果關係的連接。

在此同時，Johns Hopkins Hospital 的Dr. M.D. Alvin 也對USMLE Step 2 CS 提出三個爭議: 1). 方便性 (Convenience)， 2). 費用 (Cost)，與 3). 價值 (Value)。

:1). 方便性 (Convenience): USMLE Step 2 CS 在全美國僅五個考區，考生要旅行到這些考區非常不方便，且花費不少。由於考生人數多，考場數目有限，每天可參加測驗的考生人數有限，加上測驗日期的安排往往造成考生許多不方便。

:2). 費用 (Cost): 2014 – 2015年，美國醫學院學費，公立的學校學費平均美金 28,830元，私立的學校學費平均美金 47,449元。2014年，畢業醫學生貸款平均為美金 176,348元，顯示負擔甚大。USMLE Step 2 註冊費美金1,275元，再加上考試教材，交通費，旅館等支出，是一大筆額外的費用，如碰上測驗時間是安排在重大節慶日或旅遊旺季，花費就更多。

:3). 價值 (Value): 是指對醫學生與住院醫師的有效性 (Usefulness to both medical students and residency programs)。因USMLE Step 2僅給予考生 “通過 (Pass)” 或 “未通過 (Fail)”，未提供考生表現的特定的回饋，讓醫學生能夠改善他們臨床測驗的技巧，USMLE Step 2 CS對醫學生的價值就大大減少。

在住院醫師訓練課程，則非常期待USMLE Step 2 CS 能應用於區別醫學院申請者的優劣。但事實上，2012 – 2013年，美國醫學生 20,201位第一次参加USMLE Step 2 CS，通過 19,757位，通過率高達 98%。444位考生重考，80%通過。如此高的通過率，USMLE Step 2 CS 的成績，很難被應用於住院醫師訓練課程的申請者排名 (Ranking)。

對於醫學生的意見，美國國家醫師考試委員會 (NBME) 副主席Dr. P. Katsufrakis 同意該USMLE Step 2 CS測驗題目並不難，但他也指出在 2013 – 14 學年，仍然有 871位考生未通過。此外，大部分醫學院臨床教師沒有時間，去好好觀察三年級與四年級醫學生，做一個完整的身體檢查。因此去測驗這些技巧，當作國家醫師執照考試的一部分有其重要性。此技能測驗也可向社會展示，以獲得社會的信賴。另外它也做為醫學院品質保證的一個測試，以確定醫學院有確實教導學生在病人照護的技巧。

美國醫學生學會 (American Medical Student Association) 主席Dr. D. Hall 則建議增加國家測驗中心 (National Testing Centers) 的數目，並且在測驗結束後，給予考生回饋。美國國家醫師考試委員會 (NBME) 則回應表示，為了怕考試發生考生舞弊行為，美國國家醫師考試委員會 (NBME) 不提供考生回饋，但會例行地分析測驗結果，以確認考生經常遭遇困難的問題，並提供醫學院加強這些問題的教學。

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