Enews109 【醫學教育】溝通技巧之培育III～如何規畫OSCE倫理測驗站之藍圖
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第109期 分享園地【醫學教育】
溝通技巧之培育III～如何規畫OSCE倫理測驗站之藍圖
(Ethics OSCE Station Blueprint)
醫學院 劉克明副院長
在前兩篇文章首先談論到醫學教育中及臨床照護時，溝通技巧之重要性、訓練及評量學習成果 (outcomes) 的重點，接著談到在臨床實習時及未來醫療服務時常會遭遇到的不容易處理的病人 (difficulty patients)，要如何去溝通與處理。
再進一步，筆者獲得加拿大 University of Toronto 的 Dr. Peter A Singer 及 Dr. Anna Robb 之同意，介紹評量醫學生倫理素養時，如何規畫倫理的客觀結構式的臨床測驗站的藍圖 (Ethics OSCE Station Blueprint)，以供本校評量醫學生倫理課程的教育成果之參考。
倫理測驗站站名：放棄治療的決定 (Decision to Forgo Treatment)
- 情境：Ms. Susan Potts要求把她的呼吸器拔掉。
她被診斷是慢性的Guillain-Barre Syndrome，她沒有復原的希望(no hope for recovery)。
考生任務：與病人面談。
測驗時間：10分鐘。
- 考生需知 (Instructions to Candidate)：
您會見到Ms. Susan Potts，她是一位25歲女性病人，罹患由Guillain-Barre Syndrome引起的漸行性運動癱瘓症 (Progressive motor paralysis)。 您是負責照護她的新醫師。
自從兩年半以前發作以來，Susan一直插著管，而且靠呼吸器維生。現在她依靠呼吸器維持生命，因為她的呼吸肌已經萎縮。一年前，您的醫院的神經學科主治醫師診斷出由於運動神經完全失去功能造成的神經性障礙，Susan被告知對於她的狀況已經是無藥可醫了！
護士告訴您說Susan希望跟您說有關停止她繼續治療的事。
- 考官評量考生表現之查核項目 (Checklist Items):
- 有問病人為什麼及/或何時開始想要停止治療。
- 有問病人是否有跟家人討論過她的決定及/或她即將有一個家庭會議。
- 有問病人之精神狀況/情緒狀況 (例如：病人是否覺得很沮喪？)
- 有問病人是否需要輔導或援助(亦即來自精神科醫師或牧師等神職人員)
- 有探問病人瞭解她狀況為何 (例如：是否有提供她有關她的疾病是什麼的資料，或有關預後的變化會怎麼樣的資料)
- 有探問病人瞭解她決定的後果(例如：沒有呼吸器她將會死掉)
- 有跟病人聲明有權利拒絕治療。
- 有表達同意尊重病人的決定或繼續進行要求倫理委員會或其他知識豐富的權威。
- 有敘述從藥物治療及維持病人舒適的角度會發生什麼情況？
- 有向病人聲明病人可以改變她的決定。
評分從1至5分：
不佳 尚可 好 非常好 卓越
1 2 3 4 5
您會給考生的溝通技巧評分為？
1 2 3 4 5
在這個個案，您會給考生解決此倫理問題的能力評分為
1 2 3 4 5
- 給標準化病人的指示 (Instructions to Standardized Patient):
您的名字是Susan Potts，您今年25歲、單身。您的雙親都很健康，您有一個姐姐。
您曾經是一個非常活潑、健康的小孩，熱愛生命，而且充滿了樂趣。您從小就計畫要成為一個老師。在生病之前，您是一個非常虔誠的教徒。
在童年時代，您很規律地參加教會活動。現在您認為自己不僅僅是教徒，更是一個有靈性的人。您相信上帝，但是您不相信有必要去教堂。
您正在遭受Guillain-Barre Syndrome引起的漸行性運動癱瘓之苦難。自從疾病開始發作幾乎兩年半以來，您一直是被插著管子而且依靠呼吸器過日子。您自己無法呼吸，現在您靠著此呼吸器的支持治療維持生命，因為您的呼吸肌已萎縮。一年前，您的醫院的神經內科主治醫師已診斷出，您得到一種由於運動神經完全消失而導致的神經失調，您不能動，您實在地說起來是已被”釘”在您的床上了。您已經被告知對您的情況是無藥可醫。
您靠著看電視渡日子，由於您的疾病導致您的生命轉變您是非常的傷心。您不想繼續這樣的活下去; 雪上加霜的，現在您的一切都需要依靠別人，您沒有隱私，因此您覺得這樣的人生是沒有生命價值的。
您已決定要把呼吸器拿掉，而讓它自然的結束。您已跟您的家人說過您的決定。開始時，他們不認為那是可能的。對他們而言那是一個難題，但是他們支持您的決定。
事實上，一個依賴呼吸器維生的人是不可能說話的，某一程度脫離事實是需要的。我們要求考生跟您說是否您能夠談話。
您依劇本內容，依序提出台詞，這些將被運用來使情境標準化，而且提供全部的考生一個解決相關議題的機會。
台詞1（一開始面談立即地）：
我要拿掉呼吸器。
台詞2（在3-4分鐘時）：
那是我的生命，不是嗎？那不是我的權利嗎？
台詞3（在5-6分鐘時）：
您會為我做（您會幫我這個忙）嗎？
台詞4（在7-8分鐘時）：
下一步會發生什麼事？會發生什麼事？
面談重點: 您知道您的診斷與預後。
如被問，您知道您需靠呼吸器維生。如果拿掉了，您知道您將會死亡。
如被問到您為甚麼要那樣作，那是因為像您這樣痛苦又無尊嚴的過日子，生不如死！
如被問到您是否不想活了，回答是”不”。那不是您真正的想死，那是更進一步的您不要靠呼吸器過日子。您不想死（不要死），但您無法接受靠呼吸器而活以及呼吸器造成的生命。
如被問到您是否沮喪？您可以說：「我對於我的情況很沮喪！但自從做出此決定，我的心情已有些平靜。」您的沮喪並非是病理的與臨床的。（亦即您不必要治療，也不必吃治療憂鬱的藥。）
您的扮演的角色不只是在下決心與決定，而且要觀察及瞭解考生的反應。因此您必須準備去回答像下列的問題：
- 您怎麼會做出這樣的決定？～在經過多方面考慮以及與我的家人商談後。
- 您想這樣做多久了？～幾乎一年。在自從神經科專家告訴我將來絕不可能治癒之後。
- 您現在過得怎麼樣？（現在日子過得如何？）～人們對我很好。每一個人作他們所能做的每一件事。我不能埋怨我的治療。但我需要更多生命以外的生活！
- 您有任何運動嗎？～沒有。我被釘在我的床上。每件事我都要靠別人。
- 您有接到關於您的決定之輔導嗎？～沒有。我自己決定這件事。但我不介意跟其他人說這件事情。
- 這個對您在精神上造成什麼的影響？～在開始的時候我真的很難過！但我現在做出決定後我感覺好一點了！
- 您有感覺到您悲傷程度有明顯的增加了嗎？～沒有，我猜我感到的是更挫折。
- 您要用什麼樣的字眼來敘述您的感受？～解決了！很心平氣和（很平靜、很安心）。
- 您過的日子像什麼？～我掉在陷阱裡了！我無法為我自己作任何事情。我看電視，我媽媽念書給我聽，但那是不夠的！整天所有的事情都要依靠別人，這讓我覺得非常的挫折！
- 您還有跟您的朋友們來往嗎？～有一些朋友還會來看看我，但是事實上我們沒有太多可談的。
- 您還有什麼喜歡的事？～我喜歡看到我的家人。我喜歡我媽媽念書報給我聽，但那是不夠的！
- 您知不知道如果把呼吸器拿掉後會發生什麼樣的事？～我知道我會死，我的呼吸會停止，接著我會死掉。
- 您想死嗎？～不，那不是我想死。我只是不要想這樣下去。我要拿掉呼吸器！
- 您是信徒嗎？～我認為我自己是較靈性的人，不只是信徒而已。我相信神讓我安心。
- 有什麼事可以讓您會取消您的決定？（例如：其他的設備、回家、使用可攜帶式呼吸器）～不，沒有任何東西可以讓我更好！我25歲，我絕不可能結婚，我絕不可能會有一個家庭或過我要的生活。像這樣的生活就是不夠的。
誌謝:
這個 OSCE測驗站是Dr. Peter .A. Singer（Centre for Bioethics and Department of Medicine, Univ. of Toronto），及Anna Robb（Department of Family and Community Medicine, University of Toronto）發展的。這是Ethics OSCE Projects的一個部份，由Educating Future Physician for Ontario（EFPO）所支助的。有錄影帶。
本教材可用於教學與評量。沒有版權而且可以自由地複製於教學的應用。
等者非常感謝 加拿大 University of Toronto 的 Dr. Peter A Singer 及 Dr. Anna Robb 之同意，介紐客觀結構式的臨床測驗站的藍圖 (Ethics OSCE Station Blueprint)，以供本校評量醫學生倫理課程的教育成果之參考。
