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每月一書
醫院裡的哲學家
每月一書／轉載自當代醫學 每月一書
書名：醫院裡的哲學家 書評：賴其萬，教育部醫教會執行秘書 作 者：Richard M. Zaner (詹納博士) 出版公司：心靈工坊
“醫院裡的哲學家”是心靈工坊最近出版的一本非常好的翻譯書，書名英文原文是 ”Troubled Voices：Stories of Ethics & Illness” (困擾的聲音:倫理與病痛的故事)，作者Richard M. Zaner (詹納博士) 是美國范得比大學醫學中心醫療倫理研究所所長，本身是一位現象學哲學家，他從一九七一年開始加入醫療團隊，以他現象學家善於觀察的專業素養，介入醫病之間的互動，而發展出他獨到的醫學倫理諮詢的專業。他以非醫生的立場，使他更能夠與病人以及家屬有更好的溝通，因而對醫療各種情況能有更敏銳的感受與更深入的思考，而幫忙醫生、病人、家屬在面臨兩難的醫療困境中，作出令他們較為心安的決定。
本書一共有十章，在第一章「醫學倫理面面觀」，他回憶十年前第一次隨著主治醫師與醫學生病房迴診時，這位醫師要求一位年輕女病人讓醫學生一個個學習聽她心臟的雜音，也要詹納博士學習用聽診器聽心臟雜音。事隔多年，但他寫到這「聽診事件」時，還清晰地記得他第一次觸摸陌生女子的胸部所引起的震撼。作者事後深深覺得這樣做對病人實在太不公平，因而在離開病房後，他就告訴這位主治醫師，他非常不贊同這位主治醫師向病人介紹他的方式，他認為病人有權知道他是誰，他擔任什麼職務，如果病人沒有錯把他當醫生的話，他說他心裡會比較舒坦些。由這經驗也使得他更深切地感受到「信任」與「公平」在醫療上的重要性。這不盡使我想起國內有些醫學院以醫學系五、六年級學生在醫院見習時，為贏得病人的合作，而在學生的白色工作服繡上「某某某醫師」，徒使學生對過去醫學倫理所學的誠正信實產生更大的困惑，想到這裡，就使我不禁扼腕。
接下去的幾章，作者介紹了他所觀察到的幾個需要醫學倫理諮詢的病案，包括：「重度殘障的新生兒是否要救治」、「呼吸衰竭並接受洗腎之婦人的臨終照顧決策」、「先天性腸道異常的幼兒接受手術治療失敗而引起有關安樂死的討論」、「腎臟衰竭病人拒絕洗腎的心理障礙探討」、「孕婦腹中胎兒接受手術失敗而面臨墮胎的問題」、「等待肺臟器官移植老人的遺囑預立」、「基因疾病的產前遺傳診斷及成人基因篩檢的問題」、「末期腎臟病患面臨長期洗腎所產生的心理社會壓力探討」、「腹主動脈瘤感染而病危老婦人其醫療處置意願書的預立及病患代理人的決定」。詹納博士文筆非常流利，本身又具有非常好的幽默感，在這幾個個案的討論中，他成功地引導醫護人員、病人、家屬，從「山窮水盡疑無路」的醫療困境，慢慢地走出一條路而發現了「柳暗花明又一村」，使得醫病兩造達到較為合情合理的抉擇。
作者認為既然做一名哲學家，尤其是現象學家，就要非常關心語言、文字、對話，而且還要去思索一些所用文字的意義。而在醫院任職的哲學家，還要關心在各個病榻旁出現的那些內容敏感，時效緊迫的談話，以關心的方式隨時應用特殊技巧去嘗試進行對話，並思考談話內容。他說：「當我們遇到需要大家徹底了解其來龍去脈的危急狀況時，都會想到最根本的價值觀，而同樣在遇到困境時，我們也應該考慮和別人展開對談。總而言之，醫療倫理顧問一定要關心語言、關心人與人之間的對話。」作者很客氣的自稱經過多年磨練，漸能接受別人以「倫理顧問」或「現象學家」來介紹他，醫療倫理顧問扮演著決策催生者的角色，而這角色為他和別人開啟了一個新世界，讓我們能了解醫療道德的全貌。我們也從這個角色了解到一個事實，倫理顧問即使不能直接提出忠告或建議，也可以間接刺激關鍵性的談話。譬如說，一位太太因為身懷有可能是先天性畸形的胎兒，考慮接受一項風險實驗手術時，作者奉勸他們一定要考慮清楚，他直言：「你們有沒有必要跑到舊金山去接受一個說不定對你們的寶寶一點幫助也沒有的手術；那些手術雖然可以帶給別人一些好處，譬如負責完成這項手術的外科醫生將會了解這種手術是否可以增進未來的科學知識，造福以後的胎兒。但這是你們應該負擔的責任嗎？誰有義務作那樣的奉獻，用那種方式犧牲自我，成全別人呢？」 他說「有位醫生朋友常說，『 語言是醫生最重要的工具。』不論醫界如何應用這句話，對於醫療倫理顧問來說，這話的確言之有理。因為完成醫療決策的終極目的，就是在幫助必須做正確醫療選擇的人(包括病患、家屬、醫護人員、倫理顧問)思考一件事：無論遇到何種特殊狀況，他們最珍惜最重視的是什麼？而要進行這類思考，大家就必須進行商議、討論、對談，但這點常是面臨醫療難題的人不容易辦到的。」
這本書裡作者再三強調病人、家屬與醫療者溝通是最重要的。他認為醫病關係應當是彼此接納，替對方設想的行為，這種關係他稱之為「親和行為」(affiliation attitude)。他說，「透過交談、對話才能使人了解到自己個人的問題，以及真正的處境，與病人閒話家常，甚至只是單純的拍拍病人，在在都可以積極表現同情心。」我想這也是與我們所常強調的對病患的「同理心」(empathy)，其實，我個人認為將empathy這個字翻譯為「將心比心」可能更為傳神。
作者對傾聽病人也有十分精闢的見解，他說在與病人相處的過程中，我們會發現他們迫切希望我們能體會他們的感覺，尊重病人就是要親近他們，親近病人就要體會他們的感受，發揮憐憫之心。而同情的態度又具備了多種形式，他說「最奇妙的現象就是，在持續交談與傾聽的過程中，許多決定不知不覺就忽然迸出來了。那些決定幾乎可以說是水到渠成，但事實又不盡然如此，因為這麼說並無法道出每個人歷經的心理掙扎，也形容不出他們內心的澎湃激盪了。」他在談到自己與病人溝通的經驗裡，再三提及因為本身不是醫生，病人與家屬較能對他傾訴他們的心事，因而他也較能幫忙病人找出問題，克服障礙，幫助他們做更正確的選擇。他在書中特別強調，要了解這些問題就要認清所有的困擾及阻礙都是源自於病人的現實狀況，他們通常是一遇到狀況馬上就得做選擇、做決定。而病人的難題又都各自有其特殊的形成條件，即使大家無法了解，甚至無法承認這些情況所帶來的問題，還是需要作出回應，就算拒絕承認這些正在發生的問題，而問題卻依然存在，也依然迫切。他在這本書的結語說，「面對這些病患，很難與他們保持距離，置身事外。我們即使只是透過書中的故事認識他們，也不會覺得他們與我們無關，或只把他們的遭遇當作故事看看就算了，反而會去注意那些罹患重症、生命垂危、行將就木的病患所面臨的道德問題。我們不但無法與他們擦身而過，對他們視而不見，反而會深深同情他們，就像史懷哲所說的，喚醒我們的道德意識。」
這本書譯者的文筆相當流利，我在看完以後，就忍不住透過 Amazon 網路訂購了這本書，但很可惜到現在為止，我還沒有接到英文的原文書，所以也無法仔細地對照翻譯上是否有大的瑕疵。但就大體而言，我實在看不出有什麼大問題。只有一些小毛病，譬如說在醫院醫師們的討論會中，醫生們稱呼他 Dr. Zaner 應該譯為「詹納博士」 而非「詹醫生」(104頁) (雖然在很多場合，作者與病人或家屬的對話中，譯者翻譯為「詹醫生」可能確實是有些病人誤會了他的非醫生身份。) 其他如文中提到「….穿過艾太太的『胃部』進入子宮」應當譯為「腹部」(139頁)。
這本書的確是一本非常值得向醫學生、醫生、其他醫護人員、一般大眾鄭重推薦的好書。很高興終於能在這專欄裡，介紹一本已經有中譯本的好書。我也在此謹向「心靈工坊」出版社以及譯者譚家瑜女士為他們介紹這本好書給台灣的讀者們致謝。(轉載賴其萬 2002/1當代醫學 每月一書)
