Enews143 英國醫學教育介紹
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第143期 分享園地【醫學教育】
英國醫學教育介紹
醫學院 劉克明教授
為了提供國外醫學教育發展的情形，筆者曾經介紹過美國醫學教育的理念、招生制度、課程、評量工具、醫學院評鑑及美國國家醫師執照考試等資訊。美國醫學院畢業生，必須通過美國國家醫師執照考試，才能去當實習始醫，然而也有部份國家醫學院畢業生，沒有經過國家醫師執照考試，只要註冊就可成為醫師，例如英國、澳洲等國。筆者謹以數次前往英國參加醫學教育會議、進修的經驗及參考有關之資料，重點介紹英國醫學教育及醫師訓練概況。
Ⅰ.英國之醫療概況
1.醫療制度概要：
英國長期以來即有國家健康服務制度（National Health Service, NHS），是屬於社會民主主義的醫療制度，病人不必再負擔醫療費用，另外有民間保險的私人診療制度可供個人之需要另外再加保。
醫師數目為每1000人口有2.5位醫師。國民醫療費用佔英國全國生產毛額（GDP）之8.4％。依據WHO 2000年的報告，英國醫療制度的目標達成率之評價在全世界排名第9位。
2.一般科醫師（general practitioner, GP）:
英國全國醫師人數中，一般科醫師人數約40％。GP之診療範圍屬全科醫師，他們的溝通能力非常好，屬NHS的聘僱專職醫師，領固定的薪給。
3.國家健康服務制度（NHS）的歷史：
第二次世界大戰後，英國勞動黨提出“從生到死”的醫療照護政策，由政府出資做為基金，於1948年7月5日正式成立National Health Service (簡稱 NHS)，開始運作，其三個核心原則為: a. it meet the needs of everyone, b. it be free at the point of delivery, c. it be based on clinical need, not ability to pay。 NHS 的目標與任務隨時代之需求與政策而調整或修改。1979年配合柴契爾首相的「新自由主義政策」，NHS 依社會需求提供醫療服務。1990年代前半，醫療政策崩潰的結果，大量醫師逃亡至加拿大等國，導致長期醫師不足。1997年配合布萊爾首相的「第三大道」政策，NHS提高醫療費用，醫師人數需求增加，因而增設醫學院，增加醫學生及師資，因此導入學士後醫學系制度。2000年NHS 擴大原有的核心原則如附件一。2007年布朗首相的時代，NHS 之工作如文中所述。
Ⅱ.英國醫學教育制度概要:
全國32所大學，其中30所設立醫學院，包括29個為公立醫學院及1個私立醫學院。一般醫學院的醫學教育制度為高中畢業後入學，修學期間為5年，但牛津大學及劍橋大學為六年制。醫學院的學費一年約台幣12至16萬元。
學位的授予主要是“醫學士外科學士”（Bachelor of Medicine, Bachelor of Surgery），但還是各校不一，例如:
- MBChB：Aberdeen, Dundee, Bristol, Dundee, Edinburgh,等13所大學醫學院授予
- MBBS：London, Newcastle, UEA, HYMS 等4所大學醫學院授予
- MBBCh：Cardiff及Swanses 2所大學醫學院授予
- BMBCh：Oxford大學醫學院授予
- MBBChir：Cambridge大學醫學院授予
- BMBS：Nottingham, Brighton-Sussex, Peninsula等3所大學醫學院授予
- BM：Southampton大學醫學院授予
醫學院招收學生人數不一，每學院每年招收人數從130人至450人，近10年來招收人數急速增加，1998年3749人，2006年5894人，2008年約7500人。
醫學院入學資格：
1.高中畢業成績 A-level
2.通過入學考試：
UKCAT（UK Clinical Aptitude Test） -- UKCAT是2006年開始採用，目前有23所大學醫學院使用，考試時間2小時，是複選題方式，考智力測驗、態度、專業的行為等。 BMAT（Bio-Medical Admission Test）-- BMAT是一個區別高學術成就 者（discriminate between high academic achiever）之間的差異的測驗工具， 非常有挑戰性，最早被劍橋大學所採用。
3.通過面試（Interview）
醫學院課程大部份是傳統的醫學教育課程，即兩年基礎醫學教育加上三年醫院的臨床實習。然而新設醫學院是採基礎醫學與臨床醫學教育整合型課程。
醫學院的畢業考試 (Final Examination)，由於英國沒有國家醫師考試，各醫學院規定學生必需通過畢業考。畢業考由外校的教授擔任考官（external examiner），他們與校內教授一起評量學生的學習成果。評量方式包括學習歷程檔案 (portfolios) 及臨床技能之評估 (以前採用Long Cases，現在已改成為 integrated OSCE)。
醫學院畢業生教育品質是受到英國醫學總會的監督，於1858年即成立的英國醫學總會 (General Medical Council，簡稱GMC），長期以來負責監督醫學院畢業生的品質及醫師執照登錄管理。
英國新成立的醫學院方面，在2002-2003年英國共新成立4個醫學院，包括於 2002年成立Peninsula 與 East Anglia 醫學院，2003年 成立Brighton and Sussex 與 Hull York 醫學院。最近新成立的醫學院是在 2008年9月成立的第一所私立大學醫學院：University of Buckingham，其學制是學士後醫學系。
這些新醫學院之特徵為，在學生申請入學時，除了評量其知識外，並特別挑 選不同教育背景之學生，課程為基礎醫學與臨床醫學整合型，教學方法採PBL小組學習，並且在一年級時即安排全學年與病人接觸的臨床學習課程。
Ⅲ.英國學士後醫學系教育制度之概況：
英國醫學院設立學士後入學制度背景為，受到美國、加拿大等國家醫學院學士後入學制度之全球化的影響，並配合英國急欲增加醫師人員之政策，以及社會期待招收不同背景的學生等之需求，而設立學士後入學制度。目前全英國已有16個醫學院採學士後入學制度。
以倫敦大學King’s College為例，King’s College 醫學院每年招收 400位醫學生，其中有24位為學士後入學生。申請學士後入學制度約1,400位，學費每年約新台幣160,000元，在24位學士後入學生中有8位是文學背景。
再以倫敦大學St. George醫學院為例：275位醫學生中有100位醫學生是學 士後入學生，申請學士後入學者約800位。四年修業期間有安排特別的課程，以PBL為教學方式，並加上提早接觸病人的臨床經驗。
學士後醫學系制度之優缺點（Pro and Cons）
1.制度之優點（pros）
招收到優秀學生，對學醫有高度的動機，採用最新的課程及教育理論，多元的學生背景，及可以培育出多元背景的醫師。
2.制度之缺點（cons）
為了要彌補醫師之不足，因此縮短學習時間。為了要招收學醫動機高的學生，因此必須改變招生的方式。尚無明顯的證據顯示學士後醫學系制度是很好的，必須長期的評估，以瞭解是否有達到預期的醫學教育目標。
Ⅳ.英國醫學院畢業後臨床訓練制度概要：
畢業後臨床訓練制度稱為基礎學程（Foundation programme），為畢業後為期二年 (F1, F2)，必須接受之臨床訓練。原則上是包括六個學組 (blocks)，每個學組四個月的輪科（rotation）訓練。第一年（F1）必修內科四個月，外科四個月，第二年（F2）60％要去一般科（GP）受訓。
內科、外科之外有65科可供選擇，例如小兒科、婦產科、血液內科、臨床遺傳學科、精神學科等。學術學程 (Academic programme)：在第二年（F2）有4個月至一年的研究期間。為確保學習時間，F1每週有三個小時，F2每年有30日可以不必值班的保障學習時間。F2必須參加CPR的講習會及院外的教學課程。
Foundation programme的實習醫師之選擇，採兩階段的配對（matching），是在全國 24個地區的Foundation School（FS）進行，FS設置之目的在讓每一地區的醫學院畢業生按自己的希望及其順序，向 FS利用電子媒體申請 F1配對。
F1 的申請書除了學歷之外，尚有六個問題須要以小論文方式作答，經過2個考官評分（其中有一位醫師），以60分為滿分。醫學院成績以40分為滿分折算，此2項成績申請第一個配對，90％學生希望能就近的F.S配對成功。其次再進行該F.S轄區內訓練單位課程的配對。
實習醫師在基礎學程 (Foundation programme) 的評量方式包括：
a.基礎學習歷程檔案複審 (Foundation Learning Portfolio Review):
基礎學程結束時，實習醫師必須提出臨床能力之學習証明、與指導老師的會談紀錄、指導醫師與實習醫師雙方的職務與權利記載及經過雙方同意資料、實習醫師詳細的評量資料及實習醫師未來生涯規劃書等。
b.多源回饋資料 (Multi-Source Feedback）:
由實習醫師自行決定評估者，包括指導醫師、護理師及其他醫療相關人員等，評估其日常的診療表現及其與病人間的互動，通常每年評估一次，必要時得再評估。分為12位評估者進行Mini-Peer Assessment Tool（mini-PAT）及10位評估者進行Team Assessment of Behavior（TAB）。
c.直接觀察醫病互動（Direct Observation of Doctor/Patient Encounter）：包括對程序技巧直接的觀察（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）及Mini-CEX。
- DOPS: 在四個月之輪科訓練中，至少進行二次實習醫師臨床技巧的評估，通常每年進行DOPS四次。
- Mini-CEX: 分別於F1與F2之一年內進行各六次的mini-CEX，評量學員與病人之互動，觀察並根據評估表，評估其面談問診、溝通技巧、及身體檢查等技能。
d.個案為基礎的討論（Case Based Discussion, CBD）:
指導醫師與實習醫師就實際的病例進行討論，評估實習醫師之臨床判斷及臨床推理之能力，通常每年進行四~六次的CBD。
基礎學程 (Foundation Programme) 的品質管控單位為英國醫學總會與英國畢業後醫教會。英國醫學總會 (GMC) 發行 ”The New Doctor 2007”，明確訂定實習醫師的學習成果（outcome）為教學及評量的依據。其內容包含七大範疇：
- Good clinical care
- Maintaining good medical practice
- Teaching and training, appraising and assessing
- Relationships with patients
- Working with colleagues
- Probity
- Health
實習醫師在完成第一年F1的基礎學程 (Foundation Programme)之後，可以取得GMC正式醫師登錄 (full medical registration)，完成第二年F2的基礎學程之後，始取得進一步接受專科醫師訓練的資格 (eligible for specialist training)。
畢業後醫教訓練局 ( Postgraduate Medical and Education Training Board,PMETB）－ 2005年成立之畢業後臨床訓練評估團體 (PMETB is the independent statutory body that regulates postgraduate medical education and training in the UK)，與Academy of Medical Royal Colleges (AoMRC) 共同訂定 Workplace Based Assessment – A Guide for Implementation，以評量實習醫師的訓練成果，並且安排定期的院長（Deanery）進行實地訪問。PMETB預定於2010年合併在GMC成為一個附屬單位。
V. 參考資料:
- www.nhs.ac.uk. (accessed 06/16/2009).
- www.GMC.ac.uk (accessed 06/16/2009).
- www.scotland.gov.uk. (accessed 06/16/2009).
- www.PMETB.org.uk (accessed 06/16/2009).
- Evans P. Portfolios in undergraduate and postgraduate medical education in UK. The 6th Tokyo University Medical Education Conference 2008.
- 錦織 宏. 英國的醫學教育概要。 The 7th Tokyo University Medical Education Conference 2009.
- Underwood MJ. Internship in the United Kingdom: Foundation Program。香港中文大學2009醫學教育研究工作坊.
VI.誌謝:
筆者非常感謝中山醫學大學楊仁宏教授的建議修正，並提供重要的參考資料。
VII.附件一 NHS 的新原則
July 2000, a full-scale modernisation programme was launched and new principles added." The main aims of the additional principles are that the NHS will:
- Provide a comprehensive range of services.
- Shape its services around the needs and preferences of individual patients, their families and their careers.
- Respond to the different needs of different populations.
- Work continuously to improve the quality of services and to minimize errors.
- Support and value its staff.
- Use public funds for healthcare devoted solely to NHS patients.
- Work with others to ensure a seamless service for patients.
- Help to keep people healthy and work to reduce health inequalities.
- Respect the confidentiality of individual patients and provide open access to information about services, treatment and performance.
