Enews149 教育改革中的韓國首爾國立大學醫學院參訪紀要

出自KMU e-News

高雄醫學大學e快報第149期　分享園地【醫學教育】

教育改革中的韓國首爾國立大學醫學院參訪紀要

醫學院劉克明教授

筆者於98年11月13日參觀本校之姊妹校韓國首爾國立大學醫學院（Seoul National University, College & Medicine），承蒙院長 (Dr. Jung - Gi Im) 及醫學教育中心主任 (Dr. Jwa-Seop Shin）之歡迎，並安排簡報及參觀。

韓國排名第一的首爾國立大學醫學院，在此全球醫學教育改革之潮流中，不但規劃及實施新的整合課程，且領導韓國各醫學院的教育改革，並推動國家醫師執照考試的方式，開始同時採取筆試及客觀結構式的臨床測驗（Objective-Structured Clinical Examination，OSCE）。姊妹校首爾國立大學醫學院這種領導醫學教育改革的眼光、心胸、責任、抱負及熱忱，令筆者非常敬佩。謹將參訪重點及心得敘述，以供有心於醫學教育之先進及同仁參考與指導。

首爾國立大學醫學院之教育制度：

傳統的首爾國立大學醫學院醫學系是招收高中畢業生的六年制（undergraduate program），稱為標準入學學程（Standard entry program，SEP），是2年 + 4年的制度(2 + 4 system)，亦即兩年的醫預科課程（Premedical course），加上四年的醫學課程（Medical course）。但自2009年開始，也招收大學畢業生，稱為畢業生入學學程 (Graduate entry program， GEP），需修畢四年的醫學課程（Medical course）。目前醫學生人數共618位，女性學生為31％。

醫學系課程(如附件一)：

醫學系第一年及第二年上學期，醫學生必修基礎醫學科學（basic medical science）；第二年下學期，醫學生必修整合課程（integrated course），例如醫學遺傳學、腫瘤學、臨床免疫學等。

在第三年上學期，醫學生修臨床推論課程（clinical reasoning course）及臨床醫學課程 I (clinical medicine I)，包括內科、一般外科、小兒科及選修等。第四年修臨床醫學（Ⅱ），選修臨床見習 (clinical clerkship)（12週）。臨床見習共有13學科，需選修六個學科。其餘時間有醫學研究（medical research）可供選修，醫學生可以選修、參與自己學校或外校的實驗室的基礎或臨床研究。有些學生則選擇出國去觀摩醫療或實驗室。

第四年採用臨床表現測驗（Clinical Performance Examination，CPX）及Objective Structured Clinical Examination (OSCE)，利用標準化病人（Standardized patients，SPs）評量醫學生的臨床學習成果。在測驗後還安排一些短期的臨床相關課程，例如重症照護（critical care）、環境醫學（environmental medicine）等。

附件一：Curriculum of Seoul National Univ., College of Medicine Year 1：Basic Medical ScienceⅠ－ Anatomy, Embryology, Histology, Physiology, Biochemistry, Basic Neuroscience, Basic Immunology, Basic Medical SciencesⅡ－Pathology, Microbiology, Epidemiology, Patient-Doctor-SocietyⅠ.

Year 2：Basic Medical SciencesⅡ－Pharmacology, Parasitology, Forensic Medicine. Integrated Courses：Medical genetics, Oncology, Clinical Immunology, Neuroscience, Cardiovascular System, Respiratory System, Digestive System, Kidney and Urinary Tract, Patient-Doctor-Society Ⅱ.

Year 3：Clinical Reasoning, Clinical MedicineⅠ, Patient-Doctor-SocietyⅢ. Core Clinical Clerkship: Internal Medicine, Surgery, Obs/Gyn, Pediatrics, Psychiatry, Neurology, Emergency Medicine, Radiology, Orthopedics.

Year 4：Clinical Medicine Ⅱ, Selective Clinical Clerkship, Elective (Research course), CDX, Patient- Doctor-SocietyⅣ, Critical Care, Environment Science, Examination(CSE), Self Learning.

採臨床表現測驗及客觀結構式臨床測驗之課程（Curriculum for CPX & OSCE）：

Patient-Doctor-Society：課程內容包括醫學倫理、面談技巧、基本的身體檢查，課程安排於一年級至四年級。
Introduction to Medicine（ICM）：三年級的課程。
Clinical Clerkship：三年級的課程，內科、外科、婦產科、小兒科、急診科、神經科、放射科、精神科及骨科。
History Taking and Physical Examination：三年級課程，採用標準化病人教學及測驗。

重要相關課程介紹:

Introduction to Medicine（ICM）：為三年級課程，採師徒制（apprenticeship），一位導師帶10-15位學生，一個小時學習一個項目，例如Foley catheter insertion, auscultation, intravenous catheter insertion, measuring blood pressure, etc.。優點是建立良好師生關係，缺點為時間及練習機會不夠，且需要更多指導之師資。
History Taking and Physical Examination (H.T. and P.E.):為三年級課程，採用標準化病人（SPs）評量學習成果。評量時，每位醫學生對標準化病人進行History Taking及Physical Examination，為時30分鐘，再撰寫病歷（SOAP）10分鐘，標準化病人回饋（Feedback）10分鐘。臨床教師也會直接地或經由錄影給學生回饋。醫學生如一次測驗未通過，會再有一次測驗的機會。

臨床表現測驗 (Clinical Performance Examination，CPX) and 客觀結構式臨床測驗 (Objective Structured Clinical Examination， OSCE):

Ａ. CPX及OSCE安排於四年級，CPX測驗為期四天，OSCE測驗為期三天。

B. 臨床表現測驗（CPX）：分為測驗站及測驗站中間考試（Station and Inter-Station Examination）。測驗站時間為10分鐘，有標準化病人；測驗站中間考試（Inter-Station Examination）時間為5分鐘。在測驗站測驗時，由標準化病人評分，其依據為：

1.病人之滿意情形，2.有無問候病人，3.病史詢問，4.身體檢查，5.臨床的禮貌，6.資訊的分享，7.醫師病人之關係。

測驗對象是第四年醫學生，測驗兩次，一次為五個個案，另一次為八個個案，共測驗四天。評量結果採用通過或不通過 (Pass or Fail)。測驗題目是由19個醫學院組成的聯盟（Seoul-Syeunggi CPX Consortium）提供 (附件二)。

C. 客觀結構式臨床測驗（OSCE）：

測驗對象為第四年醫學生。OSCE測驗每站5分鐘，分為兩種：利用人體模型，以及人體模型加上標準化病人進行測驗。每站學生的實際測驗時間為4分鐘，醫師評分並給與回饋1分鐘。醫師評分依照標準為：

History taking，
Physical examination，
Skills (Procedure skills, Communication skill, etc.)，
Education (Knowledge, Clinical reasoning, Differential diagnosis, etc.) 。

測驗成績以評量結果通過或未通過評定。第四年醫學年測驗一次，共12個個案，測驗三天。

附件二醫學院聯盟（Seoul-Syeunggi CPX Consortium）:

Seoul Syeunggi CPX Consortium 定於2004年成立的醫學院聯盟，其成員為首爾及京畿地區（Seoul, Kyonggi area）的19個醫學院。其主要的目的為發展及實施利用標準化病人於臨床技能評量（Clinical Skill Assessment, CSA）。

該聯盟的任務宣言為要貢獻、致力於培育社會所需要的良醫（good doctor needed in society），其方法為：實施與醫學教育的國際標準一致的臨床技能評量，鼓勵及激發臨床醫學教學採用標準化病人，藉科學的及系統的研究提昇臨床技能評量的品質。

聯盟已完成的工作：

發展90個標準化病人情境的個案及其評核表 (checklists)。
訓練及利用標準化病人，每年10個個案，每個個案訓練5個標準化病人。
客觀實施臨床技能評量。
發展及訓練教學目的的標準化病人。
舉行工作坊：情境發展（Scenario development）、標準化病人訓練（Training SPs）、臨床技能評量介紹（Introduction to CSA）等工作坊。
舉辦研究討論會及年度討論會。
目前有註冊的標準化病人有450位，成員為演員、家庭主婦等。

聯盟之優點為：

各校分擔標準化病人的訓練及個案發展的負擔。
節省各校的經費。
於各醫學院教育課程中容易實施。

醫學生自我練習（Self Practice）：

為養成醫學生自我學習之能力，提供最適當的場地及輔導師資‧

A. 臨床技能中心:

提供醫學系三、四年級學生練習臨床技能的機會。醫學生除了參考OSCE manual外，可以上網參考網路上的資料學習（e-learning consortium－http://www.mededu.or.kr）。四年級醫學生以8至15位為一小組，在每週四下午利用OSCE manual的標準步驟練習。

B. 臨床技能中心之模型甚多，可讓醫學生練習procedural skills之模型有

standard IV hand trainer
arterial puncture wrist
clinical Female pelvic trainer
Foley catheter trainer(male and female)
Lumbar puncture simulator
Cardiocare 2000
12-lead task trainer
Ear examination simulator
Eye examination simulator
Breast palpation simulator
Digital rectal examination simulator
Resusci Anne skill reporter
Skin pad
3 layer skin pad
Burn skin pad
Abscess incision skin
Normal labor trainer
Airway management trainer
Defibrillation trainer
Sphygmomanometry
Neonatal resuscitation baby

醫學生臨床醫學教育：

A. 有三個附設醫院：

醫學院附設醫院包括首爾大學醫院及小兒病院1500床。
Bundang Hospital 900床。
Boramae Hospital 500床。

B. 虛擬臨床技能教學中心 (Simulation Center):

面積170 m2，供CPX及OSCE練習用，有專責之管理員一位，是由護理師擔任。共分為Skill Training Room, Simulation Room, Control Room, Microsimulation and Debrief Rooms等。

C. 臨床技能教學及測驗項目：

CPX: 48個項目，教學及評量範圍包括：神經、精神、循環、呼吸、消化、肌肉骨骼、皮膚感覺、泌尿生殖、生產、成長發育、內分泌等。測驗題目例如：易出血傾向、失眠、不安定、酗酒問題、胸痛、心悸、高血壓、血痰、血便等。

OSCE：36個測驗項目，範圍包括：採血/注射、身體檢查、一般診察、急救診察與技能、外科技能及其他技能。題目例如：X-ray 判讀、採血培養、靜脈抽血、動脈抽血、尿液培養、腰椎穿刺、子宮頸部抹片、心電圖判讀等。

D. 測驗之評核表：

CPX: 5個評核項目：傾訴、質問、同理心、指導、專業素養，以4分法評定OSCE: 8-15個項目，以3分法評定。

參訪心得及建議:

韓國是亞洲第一個醫師執照國家考試採取筆試與臨床技能測驗並行的國家。從2003韓國宣佈於2009年要實施此種新制的醫師執照國家考試，其有關之各種準備任務，皆是由首爾國立大學在主導。不但派教師到國外長期學習，也邀請外國專家指導，成立醫學院聯盟，因此在其醫學院可看到非常完善的軟硬體設備，提供醫學生充分的教導與實際演練機會，並作為醫師執照國家考試 pilot test center。

筆者謹建議宜加強未來兩校持續的合作，包括教師與學生的交流，國考經驗分享及成立醫學院聯盟之經驗分享。