Enews155 美國醫師執照國家考試與OSCE
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第155期 分享園地【醫學教育】
美國醫師執照國家考試與OSCE
醫學院 劉克明教授
美國醫師執照國家考試與外國醫學院畢業生要申請到美國醫院接受住院醫師訓練的資格考試皆由 National Board of Medical Examiners (NBME) 負責規畫與執行，此考試分成三個階段 (Step 1 – 3)，其中第二階段考試包括臨床知識 (USMLE Step 2 CK) 與臨床技能的測驗 (USMLE Step 2 CS)。美國大部分醫學院皆要求學生要通過第一階段及第二階段考試才可畢業，然後進入畢業後實習醫師訓練學程 (Internship program)。第二階段考試之臨床技能測驗，分別在美國五個都市的考試中心 (Test Centers in Atlanta, Chicago, Houston, Los Angel, Philadelphia)， 採 OSCE方式進行。這些考試中心除了每個月第一週星期四進行電腦維修外，整年都在執行考試，門禁管理非常嚴格，也不對外開放或讓外界參觀。
筆者趁參加美國醫學教育學程評鑑學會年會 (LCME Meeting 2010) 之便，懇請NBME 的Dr. Gail Furman (Director，Quality Assurance) 協助申請、並獲得同意參觀，但禁止錄影、錄音及攝影。原先是安排 2010年 2月2日下午參觀 Chicago考試中心與 2月4日參觀 Philadelphia考試中心 ，由於 2月2月 Chicago下大雪，交通不便，無法成行，最後僅去參觀 Philadelphia考試中心，相當可惜，但另一個大收穫是拜訪 NBME主席 Dr. Donald Melnick，得以更深入了解 USMLE Step 2 CS測驗。筆者謹將參訪心得摘述如下，敬請熱心醫學教育學者指教。
參觀當天由 Dr. Furman 帶領到Philadelphia Clinical Skills Examination Center (CSEC)，筆者須先在門口櫃台登記，跟警衛換取臨時識別證 (訪客名牌)，但於進入考試中心試場時，須再次簽名及登記入場時間，並拿到一份號碼貼紙貼在手臂。Dr. Furman接着介紹考試中心主管Mr. Glnn (Manager)。由 Mr. Glnn簡報醫學生参加考試中心的 OSCE 測驗過程及軟硬體設施。
一、考生参加考試過程：
Mr. Glnn提到這些考生大都是美國醫學院醫學系四年級學生或外國醫學院畢業生，他們須經由網路報名，由考試中心排定測驗時間，並寄給考生有關考試過程的說明供事先閱讀。考試中心每天進行三場考試，上午開始同時有兩場考試，下午考一場，每一場有12位考生，一個考試中心一天至少可以有36位考生，全美國每天至少180 位國內外的考生參與考試。
被排到上午場考試的考生於早上8點即報到，8:30進行考試的Orientation。考生報到時要在櫃台繳交考試中心所寄的准考證件 (confirmation letter)，並持ID確認身份後，領取依簽到先後順序的考試號碼貼紙、筆記板 (Clip board)及 12張 A4 size藍色筆記紙 (每測驗站一張，考完一站即交一張)，然後到考試預備室。預備室外有男、女廁所及儲物櫃 (locker)，考生必須把隨身携帶物全部放入自己號碼的儲物櫃 (locker)，並在考試預備室找到同一考試號碼之椅子坐，等候 Orientation。
Mr. Glnn特別強調考生不准帶任何通訊設備、筆或書寫文具，考生要使用的筆全由考試中心提供，以避免有任何舞弊。考生可携帶聽診器入場，但要先經過檢查。因此學生只可帶皮夾入考場。每參加一次考試的報名費US$1,295，考試中心會寄給考生有關考試之DVD，並提供午餐或晚餐，如有特殊飲食習慣與需要，考生也可自行準備special food，考試中間有30分鐘用餐及休息。有特別考慮使用輪椅的考生，時間會另排。
Mr. Glnn以他多年來經寶貴經驗建議，考試中心在與考生任何信件來往或考場接觸過程中，要熱心和善對侍考生，不要冷臉惡相或口氣不佳。他尊稱考生為Dr.，並要求所有工作同仁要常帶笑容、和善對待考生，以減少考生的壓力及緊張。如有考生違規時，第一次他會給與警告，如再犯，他就報到NBME。
二、考試中心設施：
- OSCE 測驗站:
試場的左右兩側共設置24間 OSCE 測驗站，每間測驗站大小皆相同、桌、椅、床及各種檢查儀器設備的擺設皆在同一位置。每一站考完，標準化病人(SP) 立即將各種器材及椅子等歸回原位。測驗站牆上有兩個錄影鏡頭，重點在拍考生的表情、行為與手的動作，以及對標準化病人的態度等。另由天花板懸吊線型麥克風 (microphone) 以傳播對話內容。內牆有一個小窗戶是單面鏡 (one-way mirror)，可供醫師或標準化病人訓練教師 (SP trainer) 在測驗站外面觀察。為了標準化病人的安全，每間測驗站設有內部緊急對話機 (Intercom) 在病床(檢查床)旁牆上。每間測驗站有內外兩個門，分別供考生與標準化病人進出。
兩側OSCE測驗站之中間為走道，放置個人用的電腦桌以供考生寫Patient note用。考場附近另有一間房間，標準化病人可以扮演兒科個案的母親，先打電話給考生後再進入測驗站，或僅進行phone consultation。
控制中心: 有專人負責錄咅、錄影、監視、及處理緊急call。 標準化病人休憩室: 有冰箱、沙發、並提供食物及甜點。 會議室: 筆者參訪當天是二月第一週星期四，考試中心進行電腦維修日，沒有考試，但會議室有標準化病人在職教育課程，由專家演講性騷擾並進行相關之workshop，讓標準化病人知道考生之行為是否為性騷擾。
三、考試過程：
- 上午場考試:由上午8:30開始至下午3:30。8:30 - 9:00:考生的 Orientation 與Q and A。
9:00準時，全部考生進入考場，每間 OSCE測驗站門上有可以左右推的考生須知。每一間OSCE測驗站測驗時間25min，開始的15min是考生與標準化病人遭遇時間 (SP encounter)，然後考生離開考間，利用其餘的10min寫病人記錄(patient note)。(考生一旦離開考間即不可再回去)。考生接着轉到下一間的OSCE測驗站進行 25 min的考試，
- 考生於考完5 間OSCE測驗站後，有午餐暨休息時間30min，再進入考4站，接着休息15min，最後再考3站才告結束。
- 考場如有某空站，考試中心會用伸展帶禁止考學生入內。
- 每一間OSCE測驗站的考生一離開考間，標準化病人馬上給考生評分。
- 下午場考試: 由下午 3:30考至晚上 10:30。考試過程與上午場的考試完全一樣，但題目與標準化病人皆改變。
四、OSCE 測驗及評分重點：
每一年 OSCE 測驗會用超過 100個個案，以最常遇見的疾病 (primary reason for visit) 為主，包括腹部 (19.9%); 胸部 (19.7%); 體質的 (Constitutional) (20.0%); 神經的 (19.7%); 其他 (20.7%)。病情包括急症 (31.6%); 次急症 (39.7%); 慢性病(31.6%)。評分大項為 Integrated Clinical Encounter (ICE) 與Doctor-patient communication composite (COM)。
Integrated Clinical Encounter (ICE) 包括資料收集 (data gathering，DG) 及病人記錄 (patient note，PN) 兩部分。
- 資料收集 (DG) 是標準化病人以 case-specific checklists 評量考生，其項目包括考生在問病史時，必須要問到的問題，以及身體檢查時必須要做到的檢查。
- 病人記錄 (PN) 是考生在與標準化病人接觸後，必須將他們的發現寫成 Patient note (PN)， 再由醫師評分。
Doctor-patient communication composite (COM):
- 人際技巧 (Interpersonal skills，IPS) 是標準化病人評考生的溝通技巧，包括四個範圍:
- 面談與資料收集 (interviewing and collecting information)，
- 諮商與訊息傳達 (counseling and delivering information)，
- 個人態度 (personal manner)，
- 與病人之關係 (rapport)。
- Spoken English proficiency (ENG) 每一站考生都會被評。
五、OSCE 測驗及格標準:
參加 USMLE Step 2 CS 的考生必需下列三項皆通過:
- Integrated clinical encounter (ICE): 整合的臨床遭遇，
- Communication and interpersonal skills (IPS): 溝通及人際技巧，
- Spoken English proficiency (ENG): 精通英語會話。
考試中心會提供未通過的考生，其各臨床技能測驗項目的優點及缺點的回饋(Feedback) 意見，及全體考生的表現資料。任何一個項目未過者必須重考，每一年重考不得超過三次。
六、美國醫學生與外國醫學院畢業生的 USMLE Step 2 CS通過情形: 美國醫學生第一次參加醫師執照國家考試 Step 2 CS OSCE 測驗之未通過率約為 3％，但在第二次考試皆會通過。外國醫學院畢業生 (IMG) 參加 USMLE Step 2 CS OSCE 測驗，第一次考試未通過率約30％，依據2004年之資料，外國醫學院畢業生有的己考了8-9次。
七、NBME的資源及後勤支援:
- 每年USMLE Step 2 CS考試，動員超過3600位醫師，每個中心約邀請700-800
位醫師參與。每個中心每天至少安排24位醫師，每位津貼1天 US$1,000。
- 每一個中心都有相同之資訊設施(IT)，且各中心間有network。所以每個晚上各中心會將當天考試資料送NBME及另一個中心儲藏，以防萬一。
- NBME負責 OSCE個案的建立、撰寫者的授權、個案的改善，與發展以及個果相關的標準化病人之訓練計畫。
- 對考試業務之支援，包括考生註冊、安排考試時間、成績計算，考試結果通知考生及其母校等。
心得、感想：
筆者謹提出下列淺見，以供參考。 NBME 為美國人民的醫療品質把關，以多重考試方式，全心全意努力於維持美國國內、外醫學院畢業生基本的臨床醫療照護的能力水準之一致。
NBME 組織嚴謹，整個醫師教育成果的考試過程用心規畫、嚴格執行，且會為考生利益著想，其報名、考期、考試方法、重要事項皆用網路聯絡告知。
NBME各種考試之試題經過多重把關，且每一場 OSCE考試有一定的藍圖(blueprint) 安排考題，不但可以平衡難易度，並重現安全性，以防止重考生重複考到同樣的問題。OSCE測驗之評分項目明確，有許多標準化病人與醫師熱心協助評分，評分結果頗具公信力。
OSCE測驗之標準化病人皆經多年訓練，經驗豐富，評分表現甚佳，頗可信賴。美國 NBME以非醫學專業人員及門外漢擔任標準化病人，這些人代表美國一般人民去測試學生，使 NBME更易得到美國人民的肯定及信服，而標準化病人代表美國一般人民擔任醫療品質把關的角色，熱心協助優秀醫師之養成。 NBME對 OSCE測驗採全部考生的全程錄影及錄音，可防弊及訴訟需要時的應用。各考試中心的硬體設備一樣，考題一致，每天每個考試中心皆需把考試結果傳回NBME，有專人監督，維護考試品質之一致。 NBME主席 Dr. Donald Melnick認為 USMLE考試最大之挑戰是考試的信度、效度、及格標準之設定及考題的安全性，這些建議皆可供我們深思與參考。
誌謝:筆者此次參訪 NBME及其 Philadelphia Test Center，承蒙 TMAC的補助及 Dr. Gail Furman的熱心協助，謹此致謝。
參考資料:
- Boulet J.R., Smee S.M., Dillon G.F.et al.: The use of standardized patient assessment for certification and licensure decision. Simulation in Healthcare 4: 35-43, 2009.
- Boulet J.R., Rebbecchi T.A., Denton E., et al.: Assessing the written communication skills of medical school graduates. Advances in Health Science Education 9: 47-60, 2004.
