Enews181 醫學教育與成本效益(上)

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高雄醫學大學e快報 第181期  分享園地【醫學教育】


醫學教育與成本效益(上)

醫學院 劉克明教授


今年五月十六日,美國波士頓 Bloomberg News 記者 Mr. John Hechinger 報導一個研究中心 – Washington based Pew Research Center 的調查報告,其標題“U.S. College Education Isn’t Worth Price, Pew Report Says”,內容為有過半受調查的美國成年人認為,美國高等教育未行能提供學生及其家長們所付費用,價值相當的教育 “good value for the money they and their families spend”。 但在六月十七日,美國 Poynter.org News 記者 Ms. Sarah Fidelibus 的文章 “Media Coverage Misunderstands the Value of a College Education” 則認為該篇報導扭曲事實,而且僅單獨以金錢價值來計算高等教育的價值。她更提出,事實上該調查報告第五章之結論 “大學畢業生平均薪水。,每年會比非大學畢業生多約美金 20, 000元”,她認為美國高等教育是物超所值。

全球的學生與家長們都期待物超所值的高等教育,尤其是對高學費的醫學教育。長期以來,大家都同意要培育優秀醫療專業人材的醫學教育是高成本、高投資、昂貴的專業教育,但要如何來看其成本效益 (cost effective)?

最近筆者訪視數所大學,在座談時,學校的行政主管們最關心的是財務問題及教育部等單位的各種補助。在財務方面,多位大學行政主管最頭痛的就是醫學院的投資與各種支出。由於醫學院的支出包括硬體建築、人事、設備、圖書及儀器維護與更新等,是在綜合大學所有學院中最多的,因此其教育的成本效益也常受到其他學院的關心。

另外,2011年台灣全國醫學院聯合是辦醫學系畢業生臨床技能測驗,主辦單位編列的預算 (含 OSCE辦公室執行業務費用),平均每位考生考試費用約 13,555元。測驗的結果是97.31% 的考生皆及格,顯示絕大多數醫學院畢業生已具備臨床照護的基本能力。本次畢業生臨床技能測驗之花費,可說是已達醫學教 的成本效益。

由於醫學教育的 "成本效益" 是一個非常受重視的議題,筆者參加的討論群,British Medical Journal (BMJ) 編輯 Dr. K. Walsh (Editor of BMJ Learning) 曾經於5月初提出這個議題,不少學者專家也紛紛回應,提出各種觀點與建議,值得國內醫學教育界的參考。

筆者謹將BMJ主編 Dr. Walsh 提出的問題、數位學者專家較重要的意見及建議列出,並依1. 成本高,效益顯著;2. 成本高,效益不顯著;3. 成本低,效益顯著;4. 成本低,效益不顯著等分項提出淺見,敬請學者專家惠予指導。

在討論群中,首先是Dr. Walsh 提出 "醫學教育的成本效益 (Cost effectiveness of medical education)” 之議題。他指出大家都知道醫學教育是昂貴的,但在醫學教育中,甚麼是 ”有效的 (effective)” 或 ”可產生效果的 (what works)” 效益,並未被廣泛或詳細的探討。

Dr. Christof J. Daetwyler (Associate Professor of Family Medicine, Developer of on-line Resourced for Medical Education, Drexel University College of Medicine, USA)對此問題,他的回應重點如下:他認為要適當地回答此問題可能需要寫一本書才能達到目的,他願意分享他的看法,且提供一份可供應用的資源之清單 (如附件)。這份清單是他過去17年在發展醫學教育的網路學習 (eLearning) 時最常應用的資源。Dr. Daetwyler提出看法包括:

1. 混合型學習 (Blended learning):

Dr. Daetwyler 提及現在有很多可方便、且重複使用的網路學習資產(re-usable on-line learning assets),教師能將這些整合成一個混合型學習模式(blended learning setting),藉着此模式,學校能夠以合理的價格提供一高品質得醫學教育。在這種模式,教師對學生學習的角色是,藉著以適當的難易及複雜程度,指定他們的學習任務,以促進並提升學生們有效的學習。在這種模式,學生的學習可以應用各種資源與形式 (resources and modalities),像線上演講 (on-line lectures),線上課程 (on-line courseware),線上虛擬病人 (on-line virtual patients),實際標準化病人(real standardized patients),講堂上課 (auditorium sessions),小組上課 (small group sessions),床邊教學 (bedside teaching),閱讀教科書 (text book reading) 等等來促進他們的學習。

在這種模式,Dr. Daetwyler建議教師們擔任輔導者的角色,他知道學習資源德品質與範圍,能在正確的時間將這些資源及分量指定給學生們。

Dr. Daetwyler本人是 ”醫師與病人” 這門課的輔導老師,需輔導9位醫學生,他把DocCom modules作為指定的功課作業,並且與小組教學結合在一起,在小組上課時,他會先與學生進行討論及角色扮演,再去病房看病人進行床邊教學,最後再進行總整理 (a short debriefing),學生學習成效甚佳。

2. 虛擬病人 (Virtual Patients):

Dr. Daetwyler 認為這是一個非常有趣的學習方法,可用來促進學生臨床醫學的學習。教學時透過虛擬病人的個案 (Virtual Patient Cases),能夠很容易的融入混合型學習模式 (blended learning setting)。常用的虛擬病人個案,例如Hurley Meyers 100 virtual patient cases, 32 pediatric CLIPP cases及 Dartmouth’ Interactive Media Lab提供免費的 ”Virtual Practice”,可讓學生準備多種最常見的臨床問題,例如,HIV/AIDS,戒菸 (Smoking cessation),及遺傳詢商 (genetic counseling)等議題。

在這部份, Dr. Daetwyler特別介紹一個最近發展的虛擬病人發展環境 "決策模擬 (Decision Simulation)",因為它是以讓臨床教師能簡易的建構虛擬病人情境,以符合課程的需求為目標而發展的軟體 (Decision Sim)。另外,eVIP (Electronic Virtual Patients Prefatory) 有340個免費使用的虛擬病人,臨床教師可以找尋適當的高品質的個案,將其是當妥善的整合於課程中,是個非常明確的有益的課程成本/效益比。

3. 線上演講與課程 (on-line lecture and courses):

Dr. Daetwyler認為寬頻網路連線之方便性,現在已能夠按照需求提供學生們教師演講的錄影,如大量的使用,可以減少醫學教育成本。因此臨床教師教師要指定學生學習的家庭作業,例如線上演講 (on-live lectures),閱讀指定的資料,小組討論等,而且要定期的去監督他們的學習成果的表現,才能促進他們學習的進步。

Dr. Daetwyler的學校已把全部的演講課程錄影上網,提供他們學生學習,學生們能夠隨時的預習與複習這些演講,非常迅速的學習,因此對線上學習評價甚高。

4. 與標準化病人遠端邂逅 (Remote Encounters with Standardized Patient):

Dr. Daetwyler提及他們最近努力於發展提供學生遠端遭遇真正的標準病人 (remote access to real standardized patients) 的技術 (Web OSCE Technology)。利用Web OSCE,學生透過網路與真實的標準化病人互動,隨後標準化病人會給學生回饋,但可以重播相關的面談部分,而且能顯示專家及臨床醫師執行有效的技術之錄影,作為示範教學。學生也可另外再找時間去回顧整個面談及與標準化病人互動的過程。學生除了有整個互動過程及回饋的錄影外,尚會收到針對表現不佳部分,需要改善的學習任務之指定作業,包括要學生連線到線上學習資源 (DocCom) 的某個單元去學習。

Dr. Daetwyler認為這個新技術將使一個機構 (或甚至於一組學生在沒有臨床技能教學與評量中心的教學設施下),不但能夠教學臨床技巧,而且也能練習複雜的醫療技巧,例如 "the giving of bad near",”smoking cession counseling”,”interacting with a depressed patient”等等,學生在逼真的環境下學習,而且去準備他們在監督下進行的醫療遭遇,更重要的是醫學院不必去建設硬體設施 (臨床技能教學/評量中心),及教學醫院等機構不必自行去訓練標準化病人。


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