Enews206 從Frank H Netter M.D. School of Medicine的創辦談美國醫學教育現況（上）

出自KMU e-News

高雄醫學大學e快報 第206期　 分享園地【醫學教育】

從Frank H Netter M.D. School of Medicine的創辦談美國醫學教育現況（上）

醫學院 劉克明教授

台灣最近新成立了一個學士後醫學系，招收外國學生，其畢業生對台灣目前之醫療困境是否有所助益值得觀察。近年來，美國由於年老退休醫師人數的增加(retirement of baby boomer physicians) 及新的聯邦健保法(new Federal Health Care Law) 即將實施所產生3,200萬新的健保人口等因素，在2025年美國預計需要 916,000位醫師，但美國醫學界所能提供的醫師祗有 785,400位醫師，不足約 231,000位醫師，而其中家醫科醫師們供應不足最為明顯。

I.因應美國醫師人力不足而成立之新醫學院:

有鑑於美國醫師人力之不足，美國醫學院學會(AAMC)於2006年提出至2015年醫學院入學人數要增加30%，其策略為擴大現有醫學院的班級規模及成立新的醫學院。迄今美國新成立的 18所醫學院中，Connecticut State Quinnipiac University所創辦的第三所醫學院 Frank H. Netter M.D. School of Medicine就是要訓練 primary care doctors，以解決醫師不足的問題。

依據2012年7月11日芝加哥論壇報記者Mr. Megan的報導，Quinnipiac University禮聘University of Connecticut School of Medicine的前教務長Dr. B. Koeppen擔任新醫學院院長，並提供建院、聘教師及評鑑等經費共美金一億元。該醫學院以培育primary care doctors為首要目標，為了獲得最佳的教育成果，冀以提升病人的醫療安全，該院以加強醫學院學生與其他健康科學院的學生之團隊合作的學習為第二目標，在規畫新醫學院大樓建築物 (145,000 square-foot) 時，即明定前庭 (centralized atrium) 為跨學院共用之通道及可共享的活動空間，設有咖啡廳。學生交誼廳、醫學科學圖書館等，以培育跨學院的團隊精神 (team spirit)，建立團隊為基礎的醫療 (team-based care) 之學習氛圍。

該新醫學院在招募教師時，係採3至5年的短期聘任合約方式，未採終身教職制(tenure track)。目前已從 740位申請人中，聘請 10位優秀的基礎醫學教師。新醫學院課程之規畫是以 primary care 為焦點，因此招生時如何辨別真正對 primary care 有興趣的申請人、及如何協助入學生留在此薪水比其他專科醫師低的專科是該新醫學院的兩大挑戰。第一個挑戰的解決方法為，每年預定招收 60位醫學生，申請人在入學面談時，會有一位病人擔任面談委員，如果病人說 “我無法想像那個人會當個什麼樣的醫師”，則不錄取。至於第二個挑戰，由於擔任 primary care physician 年薪平均約美金 150,000 ~170,000元，其他專科醫師之年薪為他們的兩倍或更多，醫學生們也許想走 primary care，但無法承擔美金 200,000元或更高額的助學貸款。因此新醫學院去找 Ascension Health system 的醫院，包括 St. Vincent Medical Center in Bridgeport 等約 70 家一般急診醫院簽訂 “貸款寬免計畫” (loan forgiveness program)，祗要其醫學生畢業後在此系統之任一所醫院服務一段時間後，即可寬免其貸款。同時也提供各方面的捐款，做為獎學金，給需要的醫學生，事實上，該新醫學院以醫學教科書著名插圖畫家 Dr. Frank H. Netter 為名，即因為其親人Drs. Barbara 與Edward Netter 學紀念 Dr. Frank H. Netter，捐獻該大學有史以來最巨額之捐款做為獎學金及創院基金之故。

依新醫學院院長Dr. Koeppen 之規畫，其醫學院今年秋天接受 LCME 的初期評鑑 (preliminary accreditation)，通過後將於明年八月招生，畢業生將在 St. Vincent’s Medical Center實習。Dr. Koeppen 預期其畢業生將充分投入並貢獻該地區弱勢族群之醫療服務，成立免費門診等，以確實達到辦院之理想。

事實上任何一所新的醫學院的成立，會對其他的醫學院產生衝擊，特別是鄰近的醫學院的師資、招生、設備，甚至辦學理念等方面，皆有可能造成影響。

II. 美國醫學教育現況:

• 美國醫學院數目:

美國共有145所醫學院，依美國教育事業小組 (Group on Educational Affairs，簡稱GEA) 的地區分為: 西部地區 20所醫學院、南部地區 47所醫學院、東北地區 45所醫學院及中央地區 33所醫學院。

• 美國醫學院設有分校 (Regional campus) 授課之數目與其年級:

1. 醫學系一年級: 11所醫學院有一個分校，3所醫學院有兩個分校，2所醫學院有2個分校。
2. 醫學系二年級: 11所醫學院有一個分校，2所醫學院有兩個分校，1所醫學院有4個分校，1所醫學院有5個分校。
3. 醫學系三年級: 26所醫學院有一個分校，5所醫學院有兩個分校，8所醫學院有3個分校，2所醫學院有4個分校，2所醫學院有5個分校。
4. 醫學系四年級: 20所醫學院有一個分校，4所醫學院有兩個分校，9所醫學院有3個分校，2所醫學院有4個分校，2所醫學院有5個分校。

• 美國醫學院預計在未來兩年增設、擴大分校規模的情況:

為了配合 AAMC 提出擴大招生之建議，美國有20所醫學院預計在兩年內增設一個新分校，10所醫學院擬擴大現有的分校，18所醫學院擬在目前之分校增加醫學生之人數。

• 美國醫學院申請入學與醫學生人數 (1982-1983年至 2011-2012年):

美國醫學院申請入學人數，第一次申請及重新申請:1982-1983年，全美國醫學院申請入學者 35,720位。2011-2012年入學者，全美國醫學院接受43,919位申請人的609,312件申請，平均每位申請人申請 14所醫學院。其中 32,654位是第一次申請，比 2011-2011年的 31,832位增加 2.6%。重新申請者11,265 位。

美國醫學院申請入學者性別之比例：

1982-1983年申請入學者，女性11,681位，其比例為全部申請者之32.7%，2003-2004年為 16,556位 (50.8%)，至2011-2012年女性申請者為 30,780位 (47.3%)，是歷年來人數最多的一年。如以一年美國全部大學畢業生總人數來算，2009-2010 年約3.2%的全美國大學男性畢業生及約 2.2% 的女性畢業生申請就讀醫學院。

美國醫學院招收醫學生人數之增加:於2006年6月AAMC 建議，未來10年要比 2002-2003年之醫學生人數 16,488位，增收 30% 的醫學生，以解決 2025年醫師人數之不足。因此在 2011-2012年入學新生為 19.230位，比 2002-2003年增加 16.6%。

美國醫學院畢業生人數:平均 96% 的美國醫學院學生，在入學10年內會獲得醫學博士 (M.D) 學位而畢業。於2010-2011年，有 17,364人獲頒醫學博士學位，包括 8,968 位男性及 8,396位女性畢業生。

• 美國醫學院的課程:

美國醫學院以學士後醫學系四年制為主。

依據2011年的統計，美國醫學院上課總週數平均約157週，其中有100所醫學院上課150-169 週，5所醫學院上課超過 170週，僅有一所醫學院上課少於129週。每一學年必需上課的平均週數，醫學系一年級至四年級分別平均約為 38、35、47、35週。

第一年與第二年醫學生必修課的時數(required contact hours)：

平均分別約為 800與 750小時。

美國醫學院的課程包括:

細胞生物學、解剖學、組織學、胚胎學、遺傳學、生化學、生理學、藥理學、微生物學、免疫學、病理學、器官系統病態生理學、神經科學、放射學、生物統計學、流行病學、行為科學、倫理學、營養學、實証醫學及臨床技巧等。

美國醫學院上課方式:講課、實驗室操作、電腦輔助教學、教師輔導、標準化病人、團隊為基礎的學習 (TBL)、問題導向學習或個案為基礎的學習 (PBL or Case-based Learning, CBL)。

以解剖學為例，全部醫學院都有講課及大體解剖實習，約 80所醫學院應用電腦輔助教學，有將近40所醫學院採用團隊為基礎的學習，約60 所醫學院實施問題導向學習或個案為基礎的學習。在臨床技巧教學，幾乎全部醫學院都有講課、示範及輔導，並應用標準化病人及客觀結構式臨床測驗 (Standardized patient and OSCE)評量醫學生，約60所醫學院採用電腦輔助教學、約80所醫學院實施問題導向學習或個案為基礎的學習。

倫理學的教學方面，幾乎全部醫學院都有講課，約100所醫學院採用問題導向學習或個案為基礎的學習。

美國醫學院採用客觀結構式臨床測驗與標準化病人評估醫學生的課程:

排名第一的是臨床技能課程，美國126所(98%)醫學院之臨床技能課程皆採用OSCEs/Standardized Patient Exams評估醫學生。採同樣方式評量醫學生之學習成果的醫學院數目及課程為:64所(49%)醫學院之外科學、59所 (45%) 醫學院之行為科學、32所 (24%) 醫學院之倫理學、24所 (18%) 醫學院之急診醫學、23所 (18%) 醫學院之神經科學、20所(15%)醫學院之放射學、20所 (15%) 醫學院之器官系統病態生理學、17所 (12%) 醫學院之生理學、16所 (12%) 醫學院之藥理學、16所(12%)醫學院之實証醫學、11所(8%)醫學院之解剖學、7所 (5%) 醫學院之重症醫療、7所(5%)醫學院之遺傳學等。

美國醫學院實習醫學生之實習期間 (Clerkship length):

美國醫學院實習醫學生之實習期間依科別平均週數大約為:門診醫療科6.6週、 麻醉科 2週、 重症醫療科 4週、 急診醫學科 4週、家庭醫學科 6週、 內科 11週、 神經內科4週、婦產科7週、小兒科8週、精神科6週、放射科2週、外科8週、外科專科4週。

門診醫療科在醫學系二年級平均實習約 0.7週、三年級平均實習約 2.9週、四年級平均實習約 1.7週。

美國醫學院實習醫學生之實習科別與年級 (Clerkships offered by specialty and curriculum years)，以醫學院數目及百分比表示 :

科別/年級	醫學系三年級	醫學系三與四年級	醫學系四年級
門診醫療	17所 (13%)	13所 (10%)	24所 (8%)
急診醫學	9所 ( 7%)	13所 (10%)	40所 (31%)
家庭醫學	96所 (73%)	17所 (13%)	111所 (85%)
內科學	121所 (92%)	8所 ( 6%)	30所 (23%)
神經內科學	57所 (44%)	23所 (18%)	21所 (16%)
婦產科學	117所 (89%)	12所 ( 9%)	1所 (0.8%)
小兒科學	117所 (89%)	12所 ( 9%)	3所 (1.5%)
精神科學	115所 (88%)	12所 ( 9%)	1所 (0.8%)
外科學	120所 (92%)	8所 ( 6%)	9所 ( 7%)
外科專科學	31所 (24%)	15所 (11%)	18所 (12%)

美國醫學院實習醫學生需要值夜班 (Night call requirements) 之數目與科別:

科別/值夜班	必須 (Required)	非必須 (Optional)	不必 (Does not occurred)
家庭醫學 20所	(15%)	15所 (11%)	96所 (73%)
內科學	77所 (59%)	19所 (15%)	35所 (27%)
婦產科學	143所 (86%)	4所 ( 3%)	14所 (11%)
小兒科學	82所 (63%)	14所 (11%)	35所 (27%)
精神科學	46所 (35%)	11所 ( 8%)	74所 (56%)
外科學	111所 (85%)	5所 ( 4%)	15所 (11%)

美國醫學院應用標準化病人及客觀結構式臨床測驗 (Standardized patient and OSCE) 評量實習醫學生之學校數及百分比:

科別	SP/OSCEs for formative and summative assessment
家庭醫學	77所 (58.8%)
內科學	80所 (61.1%)
婦產科學	110所 (84.7%)
小兒科學	55所 (42.0%)
精神科學	64所 (48.9%)
外科學	64所 (48.9%)

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