Enews207 從Frank H Netter M.D. School of Medicine的創辦談美國醫學教育現況（下）

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高雄醫學大學e快報 第207期　 分享園地【醫學教育】



從Frank H Netter M.D. School of Medicine的創辦談美國醫學教育現況（下）

醫學院 劉克明教授


美國醫學院提供縱向實習醫學生課程 (Longitudinal clerkship) 的學校數目:

美國29所 (22%) 醫學院提供一種或以上的縱向實習醫學生課程，其中 12所 (9%) 醫學院提供縱向實習醫學生課程給全部的醫學生，17所 (13%) 醫學院提供縱向實習醫學生課程給部分的醫學生。但102所 (78%) 醫學院未提供縱向實習醫學生課程給醫學生。

美國醫學院提供跨醫療專業教育 (Interprofessional Education – IPE) 課程的比例:

2008 2009 2010 2011
提供 IPE課程醫學院數目 56所 (44%) 67所 (53%) 81所 (62%) 85所 (65%)
全部醫學院數目 127所 127所 130所 131所


2011年85 所醫學院提供 IPE課程的年級:

醫學系一年級 醫學系二年級 醫學系三年級 醫學系四年級
提供 IPE課程醫學院數目與比例 58所(68%) 45所(53%) 43所 (51%) 25 所(29%)


2008–2011年美國醫學院提供 IPE 課程的上課地點

2008 2009 2010 2011
教室/討論室 80% 84% 85% 76%
醫療照護場所 32% 36% 47% 48%
模擬訓練中心 29% 36% 38% 41%
其他場所 15% 13% 22% 15%
  • 美國醫學院聘請及留任自願/社區為基礎之教師 (volunteer/community-based faculty) 面臨的挑戰:

LCME調查美國醫學院在過去2至3年中，在招聘及留任足夠數目的社區為基礎及自願的教師，以符合醫學院教學課程之需求問題方面，依回覆之131所醫學院中，45 所 (34%) 醫學院表示沒有問題，但86所 (66%)醫學院表示有問題，其中47所(55%)醫學院反應因招生人數增加，需要聘請更多的師資，而此 86所 (100%) 醫學院皆反應由於其他的醫學教育課程(MD, DO, international medical schools, residency programs) 招生人數的增加，因此增加對自願教師的聘請之競爭，同時有43所 (50%) 醫學院反應對於自願教師的聘請，尚面臨其他醫療專業課程，例如 PA 及 NP等之競爭。有25所 (29%) 醫學院反應，由於鄰近大學創辦新的醫學教育課程 (MD, DO)，增加了對於自願教師的聘請之競爭。總共有 71所 (34%) 醫學院反應沒有能力給與自願臨床教師報酬或足夠地報酬，要長期留任他們有困難。

  • 美國醫學院對於美國國家醫師執照考試的要求情況(USMLE Requirements):
  1. 美國國家醫師執照考試第一階段測驗 (USMLE Step 1): 美國131所醫學院中，129 (98%) 所要求學生參加並提出成績記錄，其中 112 (85%) 所要求學生成績及格才能升級，110 (84%) 所要求學生成績及格才能畢業。
  2. 美國國家醫師執照考試第二階段臨床知識測驗 (USMLE Step 2 CK):129 (98%) 所要求學生參加並提出成績記錄，其中 55 (42%) 所要求學生成績及格才能升級，98(76%)所要求學生成績及格才能畢業。
  3. 美國國家醫師執照考試第二階段臨床技能測驗 (USMLE Step 2 CS):127 (97%) 所要求學生參加並提出成績記錄，其中 44 (24%) 所要求學生成績及格才能升級，79 (60%) 所要求學生成績及格才能畢業。
  • 美國國家醫師執照考試的改革情況:

2003年美國開始實施國家醫師執照考試第二階段測驗臨床能力考試(USMLE Step 2 CS)，全年在五個考試中心舉辦，今年(2012年)開始，已有重大變更。依據美國紐約州立大學醫學院教授 Dr. Mark Swartz 最近來台主持 OSCE 工作坊提供的訊息，第二階段測驗臨床能力考試重點有三: (1) Integrated Clinical Encounter (ICE)， (2) Communication and Interpersonal Skills (CIS)， (3) Spoken English Proficiency (SEP)。其中ICE包括: (a) 收集病歷資料 (data gathering): 病史詢問及身體檢查; (b) 記錄病歷摘要 (patient note)。

今年開始新的臨床能力考試USMLE Step 2 CS，考生必須具備訓練有素的語言表達、問診技能、身體檢查技巧、臨床推理判斷、人際溝通能力、提供病人資訊、幫助病人決策等能力。此外，今年USMLE Step 2 CS考試另一重大的改變在記錄病歷摘要 (patient note)，考生須全面以電腦方式打字作答，先扼要記載病史詢問及身體檢查有意義之發現，再依序寫出三個最可能之鑑別診斷 (differential diagnosis)，每個診斷皆要列出從標準化病人的收集來的病歷資料，包括從病史詢問及身體檢查所得到的資料，以作為支持或排除可能的診斷的証據；這和過去考生僅須列答五個鑑別診斷的病名即可，有明顯不同。同時配合新的臨床能力考試方式，標準化病人的任務除了要評估學生英語交談、溝通表達的能力 (SEP) 外，另增加其他評分任務，包括考生收集病歷資料之過程、人際關係與溝通技巧 (CIS) 等表現的評分。


III結語:

台灣與美國醫界皆面臨醫師人員不足的難題。台灣醫界在解決此難題的對策，主要是靠衛生署撥巨款給各醫學中心，提高內、外、兒、婦等科醫師之待遇，冀以吸引更多年輕醫師投入這些學科為目標，由於醫療環境並未改善，目前之作法是能否達到目的，尚有待觀察。另一方面，對於台灣醫師人力之需求，長期以來及未來所須之醫師人數，尚未有令大眾信服之數據，而在醫學生之培育，也一直以每年1300位為限。目前看不出能夠真正解決醫師人力不足的政策與策略。

美國醫界在面臨醫師人力不足之挑戰，則以增建醫學院及擴大招收醫學生的人數為對策。在大量增加招收醫學生時，對於醫學生之質與量的要求也同時兼顧，其一系列策略包括 1. 醫學院在招生時的筆試 (MCAT)，從 2015年開始加考人文、行為與社會科學等; 2. 各醫學院之面談，也能配合其辦院理念，招收到適合的學生; 3. 課程內容能教學成果標準化、醫學生學習方式客制化 (Standardization and individualization); 4. 課程重點強調醫學的科學基礎及臨床的實證醫學之應用; 5. 越來越多醫學院開設跨醫學專業課程，提早提供醫學生及其他醫療相關專業同僚之團隊合作的訓練，建立醫療團隊合作的基礎; 6. 各醫學院採用客觀結構式臨床測驗與標準化病人評估醫學生的學習成果; 7. NBME 改進美國國家醫師執照考試的內容; 8. 各醫學院規定醫學生通過美國國家醫師執照考試，作為醫學生升級與畢業的依據; 9. LCME等醫學教育評鑑單位非常認真進行評鑑各醫學院，並且確實執行評鑑結果之決議事項。

同時，美國醫學院各層級行政主管單位提供有目標的財務支持、相關醫學中心的全力配合，以及民間團體或個人的熱心捐獻，不是僅用口號或批評，而是以實際的行動，共同努力於解決醫師人力之不足的難題，致力於改善醫療品質，非常值得我們借鏡。

  • 誌謝:

非常感謝慈濟大學醫學院楊仁宏院長之細心閱讀指正，並提供最新版的參考資料。

  • 參考資料:
  1. Megan K. Primary care to be job one for new medical school. Quinnipiac University opening third medical school in State. Chicago Tribune July 11, 2012. (http://www.chicagotribune.com/topic/hc-quinnipiac=koeppen-0710-20120709,0,2889357,print.story) (Access 07/31/2012)
  2. Group on Medical Affairs (GEA). AAMC Curriculum Reports. http://www.aamc.org/curriculum reports. (Access 07/31/2012)
  3. LCME Annual Questionnaire Part II, 2008 - 2011. AAMC Curriculum Reports. http://www.aamc.org/curriculum reports. (Access 07/31/2012)
  4. LCME Annual Questionnaire Part II, 2011. AAMC Curriculum Reports. http://www.aamc.org/curriculum reports. (Access 07/31/2012)
  5. AAMC Data Book. (http://www.aamc.org/publications). (Access 07/31/2012)
  6. AAMC FACTS website. (http://ww.aamc.org/data/facts). (Access 07/31/2012)
  7. Norcini John J. and Sekelani S. Banda. Increasing the quality and capacity of education: the challenge for the 21st century. Med Educ. 45: 81 – 86, 2011.
  8. Swartz Mark H. Composing quality cases for a high stakes OSCE. Objective structured clinical examination (OSCE) workshop. TMU, Taipei, July 21-22, 2012.
  9. 2012 Bulletin of Information, USMLE. (http://www.usmle.org/pdfs/step-2-cs/cs-%20info-manual.pdf). (Access 07/31/2012)


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