Enews237 醫學專業素養之教學與評量

出自KMU e-News

高雄醫學大學e快報 第237期　 分享園地

醫學專業素養之教學與評量

醫學院劉克明

2014年開始，台灣醫學院評鑑委員會 (TMAC) 要採用新制評鑑準則評鑑醫學院，在其 “第2章 醫學系” 領域中，與醫學生專業素養之教學與評量相關之條文為 2.2.2.3., 2.2.2.4., 2.3.0.:

2.2.2.3評量醫學生必修的醫學人文、基礎醫學和臨床實習的表現，除了知識領域，應包含以敘述方式描述其技能、行為和態度。

2.2.2.4 醫學系必須持續評量學生學習成果，確保醫學生已習得，並在直接觀察下展現核心臨床技能、行為和態度。

2.3.0 醫學系的課程內容，應確保醫學生能獲得良好及有效率的不分科醫師所需之特質和能力，並能以主動且獨立的態度達成終身學習的能力。

註釋：「特質和能力」包括利他精神、承諾、同理心、溝通能力、批判性思考和判斷、決策、文化敏感性、道德判斷、正直、尊重、自我意識、自我反思、社會責任、誠信，及其他作為醫師和專業人士的特質。醫學院可參考關於專業素養的著作列出好醫師的特質。由於醫師受到社會期待，在各種場合成為領導人才，醫學系也應確保醫學生發展有關領導力、團隊精神、為病人倡議、社會責任和相關領域之能力。

醫學系的課程必須讓醫學生準備好進入任何領域的畢業後醫學教育。筆者謹介紹醫學專業素養之教學與評量如下:

I. 專業素養的定義 (Definition of Professionalism):

依據 Dr. Birden等人應用近二百多篇有關專業素養的論文進行系統化的回顧，發現學者們認為專業素養、人道主義 (Humanism) 及個人與專業的發展 (Person and professional development) 之間，存在着概念上的重覆。而且有學者認為醫學專業素養的定義可以是一個多面向的概念，其可發展去達到變化中的醫療專業與社會的契約的需求，或是透過醫學專業訓練的個人成長的持續發展。Dr. Birden等人的結論為到目前為止，學者們對醫學專業素養並沒有一致同意的定義。然而定義的不清楚，造成醫學專業素養在教學與評量常會遭過到困難。

在Dr. Birden 的回顧論文中，選出數位學者對醫學專業素養的概念上的定義，摘述如下:

1. Dr. Swick HM. (2000) 認為因為醫師是為病人與民眾的健康而工作，醫師是值得受到病人們及民眾的信任，因此醫學專業素養由醫師所展現的行為所組成的。如果無法展現那些行為，則將造成失去被信任的結果，也將失去執行醫療的專業資格。醫學專業素養包括下列的行為:
   1. 醫師必須將病人的利益優先於其個人的利益。
   2. 醫師必須遵守嚴格的倫理與道德標準。
   3. 醫師必須回應社會的需求，而且他們的行為必須反映與所服務的社區之社會的契約。
   4. 醫師必須表現出核心的人文價值，包括誠實與廉潔、關心與同情、利他行為與同理心、對其他人的尊重、及可信賴的。
   5. 醫師必須履行自已及對同儕們的責任與義務。
   6. 醫師必須展現對持續追求卓越的承諾。
   7. 醫師必須展現對學術及對更進步的承諾。
   8. 醫師必須處理高度錯綜複雜的事務與不確知的事務。
   9. 醫師必須反思他們的行動與決定。
2. Dr. Freidson E. (2001, 2004) 認為醫學專業素養包括專門的知識、自律與負受託者的責任將病人的需求優先於醫師個人的利益。
3. Dr. Gordon J. (2003) 將醫學專業素養定義為利他行為、負責任、盡義務、廉潔、尊重他人及終身學習。
4. Dr. Huddle TS. (2005). 認為醫學專業素養是醫療的道德。
5. Royal College of Physicians (2005). 提出醫學專業素養是構成民眾對醫師的信任之一套醫師的價值觀、行為、與醫病關係等。

II. 專業素養的教學 (Teaching professionalism in medical school):

1998年，美國Dr. Swick 等學者曾對125所醫學院的專業素養的教學進行問卷調查，以瞭解各醫學院是否在課程中有提供促進醫學生專業素養的學習經驗，以及是否有應用4個通常被認為是專業素養的基本特質評估課程，即特質1. 將個人自己的利益置於次位， 特質2. 遵守高標準的倫理與道德， 特質3. 對社會需求的反應， 特質4. 展現核心人道主義的價值觀。

總共有116所醫學院回應問卷調查，分析結果顯示，89.7%的醫學院有安排與專業素養相關的正式課程，半數以上的醫學院 (55.2%) 有明確的評量醫學生專業行為的方法，超過三分之一的醫學院 (33.6%) 有開設特別的專業素養相關的教師發展課程，以協助教師如何傳授專業的行為及專業的價值觀。

各醫學院運用多種教學策略以提升醫學生的專業素養，包括白袍典禮或其他的引導經驗 (78.9%的醫學院)，約三分之一的醫學院 (27.8%) 採將專業素養相關的系列課程內容，整合於整個四年的課程中，其他大部分醫學院的專業素養都是在醫學系一、二年級上課。醫學院在評量醫學生的專業素養的學習成果，65.9% 評專業素養特質1. 將個人自己的利益置於次位; 75.6%評專業素養特質2. 遵守高標準的倫理與道德; 75.6% 評專業素養特質3. 對社會需求的反應; 53.7% 評專業素養特質4. 展現核心人道主義的價值觀。

Dr. Swick 等學者的結論為，美國醫學院都認知，有必要把專業素養當作醫學生教育的基本元素，但各醫學院專業素養的教學差異性甚大，教學策略顯然不足，建議專業素養的教育有待加強。

在另一方面，美國Dr. Ludmerer 則提出專業素養的正式課程是否足以教導出醫學生的專業素養? 他認為專業素養的發展除了上課教學，尚需要典範教師的導引。他建議以廣泛的教育方式徐徐導入醫學生專業素養最有效，即正式的教學與典範教師的輔導外，醫學教育機構文化的熏陶很重要，包括醫學院的領導者要有勇氣解決醫學教育上遭遇到問題，例如醫學中心的內部文化要降減低商業化，且要更服務導向。

2011年，愛爾蘭 (Ireland) 的 Dr. McNair 等人在期刋 Medical Teacher 發表一篇文章，分享他們如何將整合專業素養於醫學系二年級的課程。

此專業素養課程是以跨學科方式教學、整合醫療資訊的學習目的、瞭解社會的健康與疾病、醫療法及倫理學。學生以小組方式討論臨床個案。教學方法為一些特別目的概論介紹後，進行詢問為導向的學習 (Enquiry-based learning)。學生以科學短文的模式呈現他們的工作，並由審查小組評分。

Dr. McNair 等人引用 Dr. Arnold 及 Dr. Stern 提出的專業素養的定義為 ” 期望與睿智的應用卓越、人道、負責、及利他行為的原則，做為臨床技能、溝通技巧、倫理與法律瞭解的基礎”，並於 2006年依據國際標準，將專業素養導入National University of Ireland Galway Medical School (NUIG)。

該學院專業素養的課程安排於醫學系二年級上下學期 -- Professionalism 2.1. and 2.2. 其 Professionalism 2.1. 是安排於醫學系二年級第一學期，主要是學習臨床技能，六個 ECTS 學分 (歐洲學分換算系統 European Credit Transfer System，簡稱 ECTS， 1 ECTS學分等於 25個小時的純理論學習時間) 。 而Professionalism 2.2. 安排於醫學系二年級第二學期，屬於專業素養模組 (Professionalism module)，六個 ECTS 學分。在該學期，學生被要求依照出版物標準，寫出一篇科學短文，其情境要設計成整合健康與生病的倫理的、法律的、社會學的、心理學的、及科學技術方面的觀點。教學方法採主題領域的簡短介紹的演講及主要的詢問為基礎的自我導向的學習 (Enquiry-based learning，簡稱 EBL)。學生每兩週與指定的輔導老師見一次面，但研究主題的選擇主要是由學生決定的。該學院教師與學生皆認為編寫這種科學短文，對於學習多學門的主題，例如專業素養是最有效的學習方法。學生們特別感受到詢問為基礎的自我導向的學習，是一個正向的學習經驗，對他們未來成為一個全人照護的醫療專業人員是正確的方向。

加拿大McGill大學醫學院Drs Richard Cruess and Sylvia Cruess，則開一個課程 “醫師學 (Physicianship)” 教授醫學生的專業素養。醫師學是一門縱貫醫學系一至四年級的課程，內容為醫者 (Healer) 與專業 (Professional)，並加入倫理的活動，是給醫學生一個新的學習經驗，有150位教師與住院醫師參與。教學方法包括正式上課及小組討論、倫理學的上課及小組討論、大體老師的介紹及小組討論、大體老師捐獻的服務活動、白袍典禮及研討會。內容涵蓋醫學人文、敍事醫學、精神醫學、溝通技巧、緩和照護醫學、社區服務、自我反思及自我評量等。

II. 專業素養的評量 (Assessment of professionalism in medical school):

加拿大McGill大學醫學院Drs R. Cruess and S. Cruess，其 “醫師學 (Physicianship)” 課程，是採多元評量方式評醫學生專業素養的學習成果，以多選題 (MCQ) 評量知識，並進行常見事件的討論、整體評量標準 (Global rating scale)、迷你臨床技能測驗 (Mini-CEX) 及學習歷程檔案 (Portfolio) 等的評量方式。

美國Dr. Epstein and Dr. Hundert則以運用同儕評量醫師行為的結果是正確而且可靠的經驗，提議同儕是評量專業素養的最佳方式。應用匿名的學生同儕進行專業素養的評量，可提升學生在專業行為的意識、助長其更深入的省思、協助其辦認出特殊易改變的行為，因此同儕的評量專業素養己被學生接受。Dr. Epstein and Dr. Hundert建議進行專業素養評量時，必須至少八位同學擔任評量者，且評量結果的書面資料並須經過編輯，以保護評量者的秘密。

英國 Dr. Goldie歸納評量專業素養的工具有 1). 臨床接觸的觀察 (Observed clinical encounters) --迷你臨床技能測驗、專業素養迷你評估練習、標準化的直接觀察評量工具。 2). 共同工作者對照的觀察 (Collated views of co-workers) -- 360度評估。 3). 專業的失誤事件之記錄 (Records of incidents of professional lapses) -- 事件報告表。 4). 重大事件報告 (Critical incident reports)。 5). 模擬測驗 (Simulations) -- 高逼真模擬病人的倫理兩難的問題、客觀結構式臨床測驗、標準化病人。 6). 紙本測驗 (Paper-based tests) -- 定義議題的測驗、客觀結構式錄影測驗、重大事件報告、多選題測驗。 7). 病人調查 (Patient surveys) -- 病人評量問卷調查、模擬病人評量表、人道主義評量。 8). 整體觀察者的評量。 9). 自我評量表等。

• 結論:

專業素養的教育目的在培育醫學院畢業生具備好醫師的特質，因此評量專業素養的教學成果的方法，必須重視其信度、效度、可行性及接受性。

目前評量專業素養的教學成果的方法甚多，且隨着醫學教育持續的改革不斷地在發展中，但在實施評量時，必須考量信度、效度、可行性及接受性，且應用至少兩種以上的評量方法，在醫學生的縱貫整個四年的專業素養相關的課程中依序進行。實施評量時，最重要的是要提供醫學生回饋意見及鼓勵反思，以改進醫學生的行為與態度，建立其對醫療專業的認同。

• 參考資料:

1. Birden H., Glass N., Wilson I., Harrison M., Usherwood T., Nass D. Defining professionalism in medical education: A systematic review. Med. Teach. 36: 47-61, 2014.
2. Cruess R.L., Cruess S.R. Teaching and evaluating physicianship. http://www.afmc.ca/social-professionalism-e.php. (access 01/15/2014)
3. Cruess S.R., Cruess R.L. Teaching professionalism – why, what and how. FVV in OBGYN. 2012. Monograph: 2-8.
4. Epstein R.M., Hundert E.M. Defining and assessing professional competence. JAMA. 287 (2)226-235, 2002.
5. Goldie J. Assessment of professionalism: A consolidation of current thinking. Med. Teach. E1-e5, Early online. 2012.
6. Ludmerer K.M. Instilling professioinalism in medical education. JAMA. 282(9), 881-882, 1999.
7. McNar A., Moran C., McGrath E., Naqvi S., Connolly C., McKenna V., Kropmans T. How we implemented an integrated professionalism curriculum to 2nd year medical students at the National University of Ireland Galway Medical School, with examples from students’final output. Med. Teach. 33: 710-712, 2011.
8. Swick H. M., Szenas P., Danoff D. and Whitcomb M.E. Teaching professionalism in undergraduate medical education. JAMA. 282 (9), 830-832. 1999.
9. 醫學院評鑑委員會 (TMAC) (2013)。評鑑會. http://www.heeact.edu.tw/lp.asp?ctNode=337&CtUnit=105&BaseDSD=7&mp=3

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