Enews261 美國醫學教育概況（II）
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第261期 分享園地
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美國醫學教育概況（II）
醫學院 劉克明教授
美國醫學院開設必修跨專業課程概況
於2013-2014年，美國醫學院開設醫學生與來自其他醫療專業學系學生一起學習的必修跨專業的教育經驗的課程 (Required interprofessional educational experiences) 如下。 美國140所 LCME評鑑通過的醫學院中，120所醫學院開設必修跨專業的教育經驗的課程。
其中29所(24%) 醫學院僅開設爲期一年的必修跨專業課程，16所(13%)醫學院安排於醫學系一年級或二年級上課，13所(11%)醫學院安排於醫學系三年級或四年級上課。
有42所(35%) 醫學院開設爲期二個學年的必修跨專業課程； 16所(13%) 醫學院安排於醫學系一年級與二年級上課； 7所(6%) 醫學院安排於醫學系三年級與四年級上課；19所(16%) 醫學院安排於醫學系不同的兩個學年上課。
另有30所(25%) 醫學院開設爲期三個學年的必修跨專業課程。
四個學年皆開設必修跨專業課程的有19所(16%) 醫學院。
美國醫學院採用客觀結構式臨床測驗 (OSCE) 評量實習醫學生的必修課程
(Required Clerkship) 概況:
美國醫學院實習醫學生必修的臨床課程有六個學科: 家庭醫學 (family medicine)、內科學 (internal medicine) 、婦產科學 (obstetrics-gynecology)、小兒科學(pediatrics) 、精神科學 (psychiatry)與外科學 (surgery)。醫學院常用OSCE於評量實習醫學生的臨床學習成果。
OSCE的評量方式分為總結性客觀結構式臨床測驗 (Summative OSCEs) 與期末綜合性客觀結構式臨床測驗 (Final Comprehensive OSCE)。前者常被用於實習醫學生在必修的六個學科之臨床課程表現的評分，而期末綜合性客觀結構式臨床測驗則被用於臨床學年結束的評量，作為學生升級或畢業的依據。
2013年，美國140所醫學院，其中有7所 (5%) 不但沒有採取任何總結性客觀結構式臨床測驗，也沒有實施期末綜合性客觀結構式臨床測驗，評量實習醫學生的學習成果。
28所 (20%)醫學院袛採用一次的期末綜合性客觀結構式臨床測驗。
袛採用總結性客觀結構式臨床測驗的醫學院有22所 (15.7%)， 其中12所 (8.7%)醫學院評量實習醫學生 1-2門必修的臨床學科之學習成果； 3所 (2.1%) 評量 3-4門必修的臨床學科之學習成果； 7所 (5%) 評量 5-6門必修的臨床學科之學習成果。
83所 (59. 03%)醫學院，採用總結性客觀結構式臨床測驗與期末綜合性客觀結構式臨床測驗，評量實習醫學生的學習成果。其中29所 (20.7%) 醫學院評量實習醫學生 1-2門必修的臨床學科之學習成果； 14所 (10%) 評量 3-4門必修的臨床學科之學習成果； 40所 (28.5%) 評量 5-6門必修的臨床學科之學習成果。
由此可見美國140所醫學院將近三分之一，同時採用總結性客觀結構式臨床測驗 (Summative OSCE) 與期末綜合性客觀結構式臨床測驗 (Final comprehensive OSCE)，評量實習醫學生的學習成果。
美國醫學院要求醫學生參加與通過美國國家醫師執照考試 (USMLE) 概況
2003-2004年，LCME評鑑通過126所醫學院；2008-2009年，LCME評鑑通過126所醫學院；2013-2014年，LCME評鑑通過140所醫學院。美國家醫師執照考試包括兩個階段 USMLE Step 1 and Step 2。醫學生要通過此兩個階段的測驗，才能取得執照，申請到醫院接受 PGY的訓練。在2008年之前，USMLE Step 2僅測驗醫學生之 Clinical knowledge (C.K.)，自2008年開始，USMLE之 Step 2測驗醫學生之Clinical knowledge (C.K.) 與 Clinical skills (C.S.)。
20年來，美國醫學院要求醫學生參加與通過美國國家醫師執照考試笫一階段 (USMLE Step 1) 的學校數目皆增加，2013年138所(99%) 醫學院要求醫學生參加，120所(86%) 醫學院要求醫學生參加並通過。至於美國國家醫師執照考試笫二階段 (USMLE Step 2)，20年來，美國醫學院要求醫學生參加與通過的學校也增加；在臨床知識的測驗部分(C.K.)，2013年138所(99%) 醫學院要求醫學生參加，111所(79%) 醫學院要求醫學生參加並通過；在臨床技能的測驗部分 (C.S.)，2015年135所(96%) 醫學院要求醫學生參加，94所(67%) 醫學院要求醫學生參加並通過，才可畢業。LCME在評鑑醫學院時，其畢業生在國家醫師執照考試的通過率，也是重要的評估項目。
美國醫學院的學費、雜費、保險費等概況
2014年，美國有公立醫學院85所，私立醫學院55所。醫學生每年要繳交的學費、雜費、保險費等費用，公私立醫學院不同，且會依州民、非州民而異。2014年入學生的學費、雜費、保險費等如下表。醫學生另外需支付書藉、生活、交通及社交等費用。
2014年，美國新入學的醫學生如為州民時，就讀該州公立醫學平均學費、雜費與健保費為 US$33,107.00，如就讀私立醫學院，平均學費、雜費與健保費為 US$52,046.00。如非州民時，就讀公立醫學平均學費、雜費與健保費為 US$56,730.00，如就讀私立醫學院，平均學費、雜費與健保費為 US$53,653.00。
結論
2003年至今，美國醫學院招收醫學生、在學生及畢業生人數顯着增加，以在學生總人數而言，2013年比 1993年增加 12,492人(男生2,033人、女生10,459人)。與2005年比，2013年美國醫學院招收醫學生增加 3,148人(男生1,894人丶女生1,254人)；而2014年畢業生人數也增加2,141人(男生1,395人、女生 707人)，共達18,241人(男生 9,581人、女生8,660人)，雖然對於 AAMC 提出 2015年醫師短缺62,900人尚有差距，但多少也有助於解決醫師人力短缺的問題。
美國在增加的醫學生人數中，女學生人數明顯增加，女醫師人數也劇增，但很少論文提及美國醫學院實施那些策略，以達到增加女學生的目標，以及女醫師增加後，對美國醫療品質、醫病關係、醫療環境及醫學教育的影響。
雖然美國醫學院畢業生人數增加，然而教學醫院住院醫師之名額並未隨之增加，在2014年就有412位畢業生，沒有醫院可以去接受住院醫師的訓練，無法真正解決醫師人力短缺的問題。
此外，爲了確實反應美國社會的多元化，LCME 的評鑑準則特别要求醫學院師生的多元化。爲了達成醫學生的組成多元化，美國醫學院調整其傳統的招生策略，但也造成一些資深教授的反彈，將於另篇文章敘明。
台湾衛福部最近規畫要增加醫學生名額，謹建議要考量下列幾點
- 新生學醫的動機與人格特質
- 承辨學校的教師人數與教學負担
- 教室設備與實驗室的設施
- 臨床教學的能力與環境
- 臨床教師的負担，
- 未來 PGY、住院醫師的名額及執業的機會等。
誌謝:
筆者承蒙 Dr. B. Barzansky (Division of Undergraduate Medical Education, American Medical Association, USA.) 同意翻譯，並提供卓見，謹此致謝。
參考資料:
1. Krupa C. Physician shortage projected to soar to more than 91,000 in a decade. American Medical News. Amednews.com http://www.amednews.com/article/20101011/profession/.../6/
2. Barzansky B., Etzel S.I. Medical schools in the United States, 2013-2014. JAMA 312(22), 2419-2426, 2014.
3. Tuition and Student Fees Report. AAMC Tomorrow’s Doctors, Tomorrow’s Cures.
https://services.aamc.org/tsfreports/report_median.cfm?year_of_study=2015.
(access 01/28/2015)
5. Physician Shortages to Worsen Without Increase in Residency Training. AAMC.
http://www.aamc.org/newsroom/keyissues/physician_workforce. (access 01/28/2015)
