Enews263 潛在課程在成醫之道學程的角色 Part2
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第263期 分享園地
隱藏課程在成醫之道學程的角色 –Part 2.
醫學院 劉克明教授
2015年元月十七日，台灣教育部資訊科技司主辦的潛在課程師資培育工作坊，主持者美國Mayo Clinic 醫學教育教授 Dr. F.W. Hafferty，他在有關專業素養的演講，特別強調潛在課程 (Hidden curriculum) 在成醫之道學程 (On Doctoring course) 的重要性。 2015年二月Dr. Hafferty等人在 AMA Journal of Ethics發表一篇文章“潛在課程在成醫之道學程的角色”，筆者獲得 Dr. Hafferty的同意，翻譯成中文，謹摘述重點如下。
成醫之道學程 (On Doctoring course) 的構造與功能
背景: 在目前醫學教育的文獻中，雖然對於成醫之道學程的發生、內容及目的，並沒有敘述，但這個對於正式的畢業前醫學教育範疇有幾分可說是新增加的課程，在網路上已經常可看見。在應用 “成醫之道學程”與相關的名詞“醫學的藝術 (Art of medicine)”、“成醫的藝術 (Art of doctoring)”及“醫師學 (Physicianship)”於網路搜尋時，可發現 “成醫之道或類似的學程”已被多所醫學院安排於其教育課程中。
雖然每個醫學院的“成醫之道學程”的內容與授課時間長短並不相同，但美國 Dartmouth University Giesel Medical School有關此學程的下列敘述，是一個典型成醫之道學程的模式與內容。
“成醫之道學程”是一個為期兩年的課程，其透過在醫學院頭兩年縱貫的臨床學習及小組學習經驗，以提供醫學生對醫師在臨床環境與在社區的角色之瞭解。在醫學系第一年，該課程將聚焦於病人面談、物理診斷、身體檢討、從學生的臨床遭遇撰寫病人的詳細病歷、臨床推理及醫病關係的發展等。醫學系第二年，以這些技巧為基礎，加上額外的課程工作與更高層級的學習。
在此正式的敘述之外，Giesel Medical School也詳述數個學程目的，例如:
病人面談、物理診斷、口頭發表、臨床病歷與醫病關係等；以及一份醫學生要升上二年級之前，必需要達到的學程要求/期待的項目表單，例如：在輔導老師的觀察下，有重點的詢問並撰寫一位標準化病人的病歷。
為了做為比較，引用 Brown University Alpert Medical School正式的敘述其“成醫之道學程”如下。
“成醫之道學程”是一門為期兩年的必修課程，其目的在教導成為有能力的、倫理的、及人道的醫師的知識、技能、態度與行為。
今日普遍存在的“成醫之道學程”，與美國醫學教育長久以來，所採行比較傳統的教導成醫之道的方式，是有些顯著的差異。在過去的日子，絕大多數的成醫之道的訓練方式是非正式的、且是特別安排的；雖然醫學生們在接近升級到他們臨床的學年時，常常會接受一短暫的銜接課程；通常這些課程是被稱為“物理診斷課程”，其名稱是反應正在被強調的訓練內容。相反的，像面談與溝通技巧、病歷撰寫、口頭發表、病人的期待、及其他執行臨床醫療重要的元素等主題，相對地接受很少的注意。有時候，個別的臨床學習訓練會包括對臨床服務的介紹，但大部分醫學生的學習是發生於活動的時候。總之，傳統的成醫之道的教學方式，主要是靠經驗的、特別教導的、情境依賴的、及擅於發現意外收獲的。在學習過程中，您看到您所見到的，您將從這些經驗學會，而最重要的是您學習到要做事情時，並非僅有一個正確的途徑或方法。
今日，絕大多數醫學院提供醫學生們，相當多的臨床相關主題的更正式的教學，包括專業素養、如何詢問病史、主導困難的談話、及執行身體檢查等。一位醫學生在一個“成醫之道學程”的部落格 (OD Blog) 敘述這種轉變的幕後企圖如下。
在以往，這種屬於非教科書的知識是從未被正式的教導，您要從在活動中、在醫院的樓層中學習。今日，強調病人為中心的照護，許多醫學院正嘗試在醫學生遭遇真正病人之前，能讓學生們有更充分的準備。
然而這個議題並非僅僅有關於在一個環境中，某些臨床的主題被正式的教導，相對於在其他環境中的是經驗的學習。思考隨後一系列的引證，這些取自一個“成醫之道”的線上論壇的資料，可以與前面的部落格 (OD Blog) 的敘述，以及 Giesel Medical School與 Alpert Medical School特定的“成醫之道”學程的目的進行對照。在此，因為學生們缺少有關於他們的經驗的各種正面的訊息，因此調查結果較不看好“成醫之道” 學程。該引證是從一份較長篇幅的對於 [您的學校有無“成醫之道”學程] 的問題之反應表中摘錄的。
有些醫學生的評論聚焦於“成醫之道”學程的内容是淺顯而易見的、而且幾乎是不必要教的概念。例如：
第一次學習面談是有趣，但之後，進行所有的不同主題是非常的浪費時間。
那些絕大多數祗是明顯的份内的事，例如不要讓少女的感情受傷，即使是她喜歡您、及不要用種族辱駡的渾名去稱呼人等。雖然是那樣，但當您在門診當志工時，有能力去應用份內的事是有趣的。
醫學生的其他評論著重於其學習經驗缺少真實性 (inauthenticity)。例如:
是的，我曾經想過它將會是我喜歡的課，但是我錯了。我被安排於一大群人面前，在預設的情境下，與演員們面談一些經常是隱藏，而需要您去揭露的事項，是有一點過分的。
有些學生則將“成醫之道”學程與整個課程的學術上的要求，以及“成醫之道”的預定課程所標榜的那些更廣泛的、更基礎的、或更重要的要求爲何，進行對比。例如:
我也喜歡那門課，但我認爲我們爲了要對它完全地專心學習，投入了太多 的時間 (每週超過二個小時) ；而且它脱離了學術，因爲在“成醫之道”
上課的日子，我們没有科學的演講課 (science lectures)。
我們學校每週五上“成醫之道”課，其意義爲，基本上，每一個週末，我們有三天假日的週末。其對士氣是很棒的，但對學術上是可怕的。
有學生接着對一位有助益的教師(假設無心的)的描述，他粗心地持續提醒學生們他們在浪費他們的時間。
該教授在每一句子的開始都會講“我知道這是常識，但是………”
雖然這些未來的醫師們，如此嚴厲地批評一個應該是教導他們臨床技巧的學程，看起來可能是很奇怪的，但當我們要轉移方向討論潛在課程 (Hidden curriculum) 時，我們要認知學生們的這些反應是很重要的，與其說那些是特殊的或特别安排的，還不如說是反應了學生們從他們的學校環境所接收到的一套基本訊息，亦即：目前真正的重要工作是通過他們的基礎科學課程的測驗，以及隨後在他們的訓練中即將要接受的重要的臨床接觸。在這種環境中，學生們要挑選有關於身爲學生學習者及未來的醫師，什麽是與什麽不是重要的各種課程，然而這些訊息是無法於任何課程大綱、課程目的表、學生手册、或醫學院使命宣言中能找到的。在正式的或教師刻意的傳授的課程之外，全部的醫學院皆有一個比較沈默的及非世俗型的課程 (more tacit and subterrestrial types of lessons) 範圍，這些課程經常是被包括於“潛在課程”的標誌之下。
潛在課程 ( The Hidden Curriculum)
潛在課程可以被廣義的定義爲透過教育的結構、策略、及一個教育機構的文化，最常的是以一種含蓄的與不明講的方式，有時候是不知不覺地，去傳達態度與價值觀。在此定義的架構下，學習醫學教育的方法最重要的是，重視先後相關聯的重要性。包括從兩人之間到整個社會的所有關係，都是發生在一群的環境因素中，而這些環境因素會影響，有時候是深深地影響到我們嘗試要去瞭解的特定情境中正在發生的事件。
對“潛在課程”的看法所察覺到其最基本原則之一是，教學和學習是兩件不同的事情。雖然這點在今日看起來相當合乎常識的，但在1990年代早期，當開始討論有關於將“潛在課程”包含在醫學教育的範圍時，它並没有被廣泛的接受。在此之前，曾經廣爲流傳的信念爲，藉著聚焦於一個學校正式地宣布它所完成的事項，包括教授的課程及提供的臨床經驗 -- 在“潛在課程”的説法爲“正式課程”，便能夠充分地瞭解醫學教育。例如，20世紀，絶大多數美國醫學教育評鑑委員會 (Liaison Committee on Medical Education，簡稱 LCME) 做出的評鑑結果的決定，幾乎完全聚焦於學校正式的自評報告中，他們所聲明曾經完成的那些事務，像課程内容、授課鐘點數及規定要求的事項、以及那些提供的正式課程的學生評估等。至於學生們能夠學習到多好的程度、以及那些可能加速或減緩其學習的因素，皆不是在評鑑時被相提並論的部分。事實上，美國醫學教育評鑑委員會評鑑過程就在心照不宣地告訴學校“就坐時間 (seat time)”，是比受訓者學到什麼或他們的畢業生實際的臨床能力更為重要。是否有足夠的解剖學時數或見到規定的病人數目及種類，是法規上評鑑過程的操作標準。然而其他可採取的評鑑結構，好比是“能力 (competencies)”(例如醫學教育的實際練習的行為成果)，
在過去並不像現在是屬於教育的語彙的範疇。
第二個原則為“潛在課程”是與教育的環境緊密地連接，即機構的環境越複雜，則學校官方有關於正在發生的事實 (“我們是如何辦醫學教育”、“ 我們是如何執行病人照護”) 的聲明，與在臨床學習現場實際發生的事件之間的分隔就越容易產生。事實上，醫學院是個極端地複雜的機構，被很多社會演員 (例如: 醫師、教師、學生、管理者、職員工、病人、其他醫療照護工作者等) 所充滿，而這些人員全體皆參與環繞着醫療的學習 (教育的目標) 及病人的照護 (成醫的目標) 兩者的複雜的互動環境。簡言之，醫學院是多面向的、相關的、動態的、及複雜的，且因此充滿緊張狀態與潛在的矛盾。
上述的這些原因，有助於去思考“潛在課程”作爲觀察事實的另一種選擇的方式 -- 藉之取代學校對於正在發生的事情之官方的或正式的聲明。這是一個經常未被重視的重點。“潛在課程”並不一定總是負面的、壞的或需要克服的某些事情。然而，往往是發生的事情遠比學校官方説明可能包含的内容還更多。因此，不論何時，只要一聽到事情的官方版本，下一個問題就應該是“另外還有什麽事情正在發生中？”或“在那表面下就可能隱藏着其他什麽事件?”-- 而且幾乎經常是在學校官方報告可能承認的内容之外，就發生了某些意外事件。
雖然“潛在課程 (Hidden curriculum)”的名稱是單數，但其應該被思考爲一個分類，標示包含着和正式課程不一樣的領域 -- 包括非正式的 (informal)、潛在的 (hidden) 及無益的 (null) 課程。如同社會活動的一種形式，醫學院 (如同其他教育的環境) 是充斥着課程，經常是許多的課業，川流不息的貫通於學習環境，在任何指定場所及時的進行着。依其名義，潛在課程可能被解析地誤導去認爲一所醫學院有一門(單一的)潛在課程或一門非正式的課程，或一門單一的其他任何東西。這些課程有一些能夠被定義如下：
- 正式的課程 (formal curricula): 一個學校所正式聲明的事務 -- 其使命的陳述、學程的課程、教材及目的。
- 非正式的課程 (informal curricula): 在正式課程之外發生的，未預先計畫或非主要地特别安排的教學與學習 (例如巡病房時的床邊教學)，而且包含可能與正式課程前後一致或不一致的訊息的教學與學習。
- 潛在課程 (hidden curricula): 課程，特别是有關規範與價值觀的課程，其被深埋於—個學校機構的建築物與文化裏，但没有的明確地預是要被教導的，其可能對正式課程是支持的或是反對的。
- 無益的課程 (null curricula): 指的是經過删除而教學的課程，例如，當在上課時某事務未被提及，或在病房床邊教學未被作爲榜樣的，變成爲學生們結論為一定不是重要的事務。
提出了這些核心的差異，必須要小心避免錯誤的交換使用“非正式的”與“潛在的”課程稱呼。雖然兩者可能有部分重疊，重要的是要强調“潛在的”意味隱藏的。雖然發生於機構的環境中的許多事務可能是心照不宣的，儘管如此，但仍然普遍地被瞭解與分享着。事實上，解決方法 (workaround) 是非正式教學的一個好例子: 課本/法規説您要如此運送病人或進行一個程序，但每一個人都知道運送病人或執行該程序的最好方法是其他的另一種方式。在此没有事情是被隱藏的，每一個人都相當覺察正式的及其他的方法，這就是屬於非正式的課程。
然而，有些其他的學習方法往往是連雷達也無法搜尋到的，且是在較隱匿的或不知不覺的方式下發揮作用。許多在此範疇的學習所顯露的是在文化，特別是有關於機構的文化之學習。當機構的每日活動的例行工作，以他們典型的例行公事與可斷定的方式顯露時，他們所傳達的價值觀往往是看不到的，因為它們是被視為當然的。它們保留偽裝的與不引人注意的原狀，直到發生未預料到的事件，即發生了那些在基準/規則/常見的以外之事件，或直到這些例行工作，被新來的人注意到。隨之，突然地，看不到的變成可看到的。
就此而論，潛在課程有助於去思考受訓者，特別地是新受訓者，作為他們所遭遇的新環境的高感敏讀者。他們是處在一個陌生地方的無經驗者，因此他們拼命的忙於嘗試去明白事情的意義。新來學生們是有能力去注意到實際上修補大部份社團與小組活動的妙計與細微差別。然而，當新受訓者更深入的融入到他們尋求要加入的小組的文化 (在此個案，他們的醫學院及醫療專業兩者的文化視為一個整體) 時，他們接受並變成對那些一度抓住他們的注意力的細微差別與矛盾失去感敏度。當他們對於他們的週遭事務越來越視為當然的時候，他們所看到的就越少了。他們變成更像那些核心的消息靈通人士們，那些人認為“是什麼” 即是“它應該是什麼” 。
- 分析“成醫之道學程” 所包含與周圍的潛在課程 (Analyzing the Hidden Curriculum In and Around“On Doctoring”Courses):
如同我們所見，成醫之道學程之中及其周圍有許多原素會傳達訊息，而且有數個挑戰，可以確定那些訊息並沒有在不知不覺中傷害到預期的學習成果。 第一個挑戰是適當地組織課程材料。包括於成醫之道大標題之下，具代表性列舉的主題、格式、與議題等，需要以一個能夠傳達意圖的方式，費心地被整合。如果不這樣的去傳達一個潛在課程訊息給學生們，成醫之道學程會成為一個傾倒不重要的或其他無人關心的教學材料等垃圾的場所。然而有同情心的或以個人地開放成醫之道內容給學生們，則可能是一個草率地組成的或支離破碎的課程，將教導學生們認為真正的、重要的教育活動是正在其他地方發生中。
第二個挑戰是必須要處理成醫之道學程與其他課程之間的關係。成醫之道學程從來不會發生於一個教育的真空中 (an educational vacuum)。其他現有課程與其他教育的經驗經常是在競爭著學生們的注意力及時間。從一個潛在課程將來展望的要求操作時，於評估一個學校在成醫之道學程的努力之重要與影響時，我們應該要注意到這些其他的競爭者並且証明他們的存在。
誌謝: 承蒙 Dr. Frederic W. Hafferty (Professor of Medical Education and the Associate Dean for Professionalism, College of Medicine, Mayo Clinic in Rochester, MI.) 與Dr. Faith Lagay (Director, Ethics Resource Center, Editor, AMA Journal of Ethics, American Medical Association, Chicago, IL.) 的同意翻譯，謹此致謝。
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參考資料
1. Hafferty F.W., Gaufberg E.H., O’Donnell J.F. The role of the hidden curriculum in
“ON Doctoring” courses. AMA Journal of Ethics. 17(2), 129-137, 2015.
http://journalofethics.ama-assn.org/2015/02/medu1-1502.html. (access 03/26/2015)
2. Hafferty F.W. Working with [and within] the hidden curriculum of medical education. “Hidden Curriculum”Faculty Development Workshop. Jan. 17, 2015. Taipei, Taiwan.
