Enews266 課程改革與課程整合之探討 Part 2
出自KMU e-News
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課程改革與課程整合之探討 Part 2
醫學院 劉克明教授
2015年3月，Medical Teacher 期刊刊登加拿大 McGill University, Centre for Medical Education 的 Dr. McLeod 與 Dr. Steinert 一篇文章 “Twelve tips for curriculum renewal”。文中，他們提出課程改革暨持續更新的理由，主要是來自衆多與無間斷的力量。最顯著的力量是社會的壓力丶疾病型態的變動 (例如肥胖流行病及第二型糖尿病的流行)、教育理論與實施的新理解，以及新奇的、昂貴的科技産物，包括精巧的高擬真人體構造等模型教具的應用。而無間斷的力量則是負担過重的資訊 (information overload)。誠如同 Dr. William Osler 於1899年所寫的: 學生想要學習的太多，而教師想要教他們太多，結果都没有很成功。Dr. McLeod 與 Dr. Steinert 建議不管課程改革暨更新的理由爲何，其動機必須清楚地陳述、相關聯的及有目的的。
目前本校醫學院醫學教育課程，爲反應學制的改變、及配合台灣醫學院評鑑委員會 (TMAC) 新的評鑑準則，在校長領導下，正在進行課程的改革。筆者擬從各面向分别探討課程的改革與課程的整合。在前一篇文章，筆者提出醫學院課程改革時，常被提出的問題，本篇接着探討醫學院的課程，主要重點在醫學系課程。
背景:
依據 2013年版 台灣醫學院評鑑委員會 (TMAC) 評鑑準則:
- 課程委員會之責任
- 醫學系必須有一個整合的教育負責單位，負責連貫且協調課程之整體設計、管理和評估。
- 「連貫且協調的課程」意即醫學系的課程設計，是以達成整體教育為目的。
證明課程之連貫性和協調性包括以下特點
- 以邏輯的順序編排課程的各單元；
- 各學習階段內及橫跨各學習階段間的內容，是經過整體協調與整合的（即橫向和縱向整合）；
- 以適當的教學法和醫學生的評量，達成該學系的教育目標。
醫學系的課程分類
醫學系的課程大致分爲傳統型課程與整合型課程。
傳統型課程 (H- shaped medical curriculum) 可分爲七年制的三個階段型：基礎科學 (二年) 、基礎醫學 (二年) 與臨床醫學 (三年)；及五年制的二個階段型：基礎醫學 (二年) 與臨床醫學 (三年)。
整合型課程即是 TMAC 的連貫且協調的課程，可分爲水平整合型、垂直整合型或水平與垂直一起整合型等；或是 Z型、螺旋型、双螺旋型及W型等。
水平整合型 (Horizontal integration) 課程: 指在醫學系平行學科之間的課程整合，例如：解剖學、生理學與生化學；或内科學、外科學及治療學；傳統上是在醫學系課程的同一階段教授的科目之整合，即橫向整合）。
垂直整合型 (Vertical integration) 課程: 指傳統上是在醫學系課程的不同階段教授的科目間之課程整合。它能夠是基礎醫學與臨床醫學在醫學系的低年級課程一起開始授課，貫穿於整個學程，且持續到高年級，即縱向整合）。但在醫學系低年級課程較强調基礎醫學，到高年級較强調臨床科學與醫療練習。垂直整合型課程讓醫學生的學習更有關聯與更有興趣。實施垂直整合型課程時，臨床教師參與基礎醫學科學模組課程的準備，以及基礎醫學教師參與臨床醫學模組課程的準備，對垂直整合型課程的發展非常重要。尤其像提早臨床的接觸的課 (early clinical exposure) 與基礎醫學科學的課中應用臨床個案，皆能引起醫學生們的興趣，而且有助他們去瞭解爲什麽基礎醫學科學的學習很重要。
台灣一些醫學院醫學系三、四年級正在實施的整合課程，是不完整的水平整合型課程 (incomplete horizontal integration)，屬於暫時性的協調課程 (temporally-coordinated curriculum)，因爲僅是教師們授課時段的協調，他們的授課内容並没有經過妥善的整合與銜接。完整的水平整合型課程，教師們安排自己的授課内容時，會先參考其他教師的授課内容，而且銜接其他學科已經授課的内容。因此，水平整合型課程很重要的是，所有上課的教學内容要讓全部教師們知道，而每位教師在準備他們自己的教學計畫時，也要特别努力去建立授課内容之間的銜接。
然而事實上，最有教育成效的是水平與垂直一起整合的課程，即橫向與縱向整合的課程，將基礎丶臨床與社會科學整合在一起，或將課程的主題縱貫地編排於整個課程 (例如倫理學)。水平與垂直一起整合的課程，是貫穿於醫學系的全部六個學年中，舉例言之，在臨床的課程中要多强調其科學的基礎，相對的，在基礎科學課程中要多强調其臨床的關聯。
醫學系的課程內容
醫學教育的三個領域為知識、技巧與態度。傳統的醫學系課程是斷裂為基礎醫學與臨床醫學教育。而第一個領域 -- 知識是在教室中發展的，隨後再有機會讓醫學生發展第二個領域 -- 臨床技巧。第三個領域 -- 態度的發展，理想地醫學生在整個教育過程中，不論在教室或在臨床學習時，皆應有機會暴露於臨床醫療的態度 (例如專業素養、倫理等)。課程整合的真正挑戰是，如何將醫學教育的三個領域，從斷裂的教學轉型為貫穿於整個醫學系課程的合成教學。
有關整合的課程的概念，Dr. Brauer 與 Dr. Ferguson 提出“在臨床範例的情境中，教導醫學生有關的基礎科學，與透過教材整合的呈現，明確地組合概念之間的連接，這兩個途徑是整合課程能促進醫學生知識長期保持及更深層的瞭解。而利用臨床個案範例的比較之教學，能夠協助醫學生確認基礎科學概念的深層特徵，當他們進入臨床教育，其將幫助學生們更加詳盡說明那些知識。”
加拿大 McMaster University 是最早實施革新性的、跨學科的、橫貫於其醫學系全部學年的整合課程的學校之一。因為它被認為消除基礎與臨床科學之間的障礙、改善這些學科之間的連接、而且促進畢業生知識的保留及臨床技巧的發展，因此迅速地廣受全球醫學教育界的歡迎。
然而由於“整合的課程 (integrated curriculum)”並未有嚴謹的定義，因此這個名詞現在己經被用於代表很多不同模式的創新課程。
醫學系的課程整合
英國蘇格蘭 Dundee University Dr. R. Harden，於1984年提出課程整合的定義為：將教學材料整合成相互關聯的結構，或將平常在不同的學業課程或學科教學的主題整合成一體。Dr. Harden 並設計一個“整合楷梯 (integration ladder)”，以11層楷梯，代表課程整合的連續性，藉以協助實施與評估醫學系課程計畫的過程。
謹應用兩個最基本的課程成份 -- 時間與多少科學的與臨床的學門，做為參考點，將現行課程整合的模型分類如下
- 水平整合型 (Horizontal integration) 課程:
此模型的定義為在一個限定的時段內，橫跨數門學科的課程整合。其範例為將過去分開上的課，特別是基礎科學，組合成一個單一的、為期一年的預備課程。例如 Dr. Klement 等人報告他們花了兩年的時間，去規畫醫學系一年級課程中的解剖學、生理學、生化學、及神經生物學的組合與實施，規畫過程包括將過多的、重覆的內容與測驗刪減，其醫學生們報告有更多的時間可供自己的學習，而且很滿意他們的醫學教育。
目前台灣有數所醫學院也正在推行生理、病理與藥理的三理合一的整合課程，但學生反應不一。
加拿大 McMaster University 在醫學生進入臨床前，其水平整合型課程是以單元 (units) 或跨學科的學區 (interdisciplinary blocks) 規畫，如圖一。
圖一: 水平整合型課程 (Horizontal integrated curriculum model) 範例:
