Enews376 在新冠病毒(COVID-19)環境中進行高風險的臨床技能測驗(1)

出自KMU e-News

高雄醫學大學e快報 第376期　 分享園地

在新冠病毒(COVID-19)環境中進行高風險的臨床技能測驗(1)

本校醫學院 劉克明名譽教授

　　2019年台灣全國12所醫學院 1300位畢業生，參加第一次臨床技能國家考試 (OSCE)，安排於4月24日、25日、26日，及5月2日、3日、4日，分別於全國各臨床技能中心之考場舉行。此時正值新冠病毒 (COVID-19) 大流行，舉行臨床技能國家考試 (OSCE)，有可能給醫學院校帶來了嚴峻挑戰。最重要的事實是 OSCE 執行單位 -- 台灣醫學教育學會，要確保在醫療危機期間，最後一學年的醫學院學生的臨床技能國家考試，不會延誤其進入臨床工作團隊訓練的時間。然而，在 COVID-19大流行條件下，進行評量，以確定其從醫學院畢業時的臨床能力，並維持應屆醫學院畢業生的表現標準，是前所未有的挑戰。迄今為止，這一挑戰對於各醫學院而言尚屬未知領域，對醫學教育者的指導也很少。

　　2020年3月27日，新加坡國立杜克大學新加坡醫學院副院長Dr. Katharine Boursicot (Associate Dean of Assessment and Progression, Duke-National University of Singapore Medical School, Singapore)發表一篇文章 “在COVID-19環境中進行高風險的臨床技能測驗 (Conducting a high-stakes OSCE in a convid-19 environment)”，文中提及 2020年3月初，國立杜克大學新加坡醫學院接受了挑戰，要確保有能力的最後一年醫學生，能夠完成最後一年的學業並按時畢業，隨之立即進入新加坡的醫療工作團隊。文中詳細介紹了在COVID-19大流行期間，如何規劃和進行最後一年的臨床表現測驗，其目的是為其他醫學院校，在當前 COVID-19大流行情況下提供指引，包括它們需要如何規劃、並適當的調整臨床技能測驗。該文詳細說明如何設計和實施臨床技能測驗（OSCE），以確保高風險臨床技能表現評量的有效性和可靠性 (The validity and reliability of high-stakes performance assessment)，同時保護所有參與者的安全，不但大程度地降低風險，而且維持主要利益相關者的可辯駁性 (defensibility)。

　　筆者獲得 Dr. Boursicot 的欣然同意與熱心支持，翻譯該文章，以供各醫學教育學者參考。

一、 背景 (Background)：

　　2020年1月，新加坡是首批對COVID-19感染者進行測試、診斷和治療的國家之一。於2020年2月7日，新加坡衛生部（Ministry of Health，簡稱MOH）宣布“DORSCON Orange”（Disease Outbreak Response System Condition ，簡稱DORSCON，指疾病暴發應對系統，是一種風險評估），是在2020年3月11日世界衛生組織 (WHO) 宣布COVID-19成為全球大流行之前。

　　自2003年爆發嚴重急性呼吸道症候群 （SARS）和2009年H1N1流感大流行以來，新加坡已制定了完善的處理方案。一個例子是“群組化”或 “隔離” 的機制 (cohorting or segregation)，該機制於2020年1月上旬針對COVID-19，特別是醫療照護團隊啟動。醫護人員被劃分為在“同類群組”中工作 - 組成基本醫療技能的小團隊，而且勸導所有人避免參與團隊以外的社交活動。邏輯是，如果一名醫護人員感染上COVID-19，則只有該團隊被隔離，其他醫護人員可以繼續為患者提供護理。該概念也擴展到了不面對患者的醫護人員。

　　DORSCON Level Orange的直接影響是，新加坡三所醫學院的所有醫學生，都不再被允許在臨床環境中繼續進行教育活動，並且衛生部建議將醫學生聚會的人數限制為50人。

　　還有一項國家層級的政策決定，醫學生在其最後一年，已經完成了所有臨床輪科訓練，可是距離畢業還有3個月的時間，應該進行他們畢業水準的知識考試和臨床技能測驗。這是為了避免延遲目前最後一年的醫學生畢業，並確保那些達到要求水準的醫學生，能夠以合格的新任醫師、住院醫師的身份進入醫療工作團隊，這是緊張的醫療照護人力資源的重要補充。

　　因此Dr. Boursicot與衛生部和他們的醫療照護夥伴緊密地合作，進行了最後的OSCE（客觀結構化臨床技能測驗）：25個測驗站、社區為基礎的真實和模擬患者。施測結果，Dr. Boursicot 認為已可以貢獻更多的醫療照護人員前往臨床工作環境。

二、 目的 (Purpose)

　　本文旨在記錄國立杜克大學新加坡醫學院，在COVID-19大流行期間規劃和開展OSCE的經驗，以便其他處於類似情況的人們，能夠規劃並適當地調整臨床技能測驗，以確保此高風險評量的有效性和可靠性，同時保護所有參與者的安全、最大程度地降低風險，並維持主要利益相關者的防禦力 (defensibility)。

　　整個測驗過程應用下列重要原則：
　　1. 嚴格控制感染和個人衛生；測驗梯次之間的清潔、口罩、手部衛生、健康、旅行申報、體溫篩測、獨自午餐。
　　2. 包括患者、學生、教職員工和醫療機構在內的所有參與者組成的“群組化”或 “隔離” (cohorting or segregation) 團隊。
　　3. 個人的社交距離 (Social distance) 和不同群組的實體隔離 (Physical isolation)。
　　4. 利用Zoom進行視訊簡報 (Zoom-facilitated briefings) 。
　　5. Wifi可以支持的從運用iPad的OSCE評分系統中收集數據（已部署）
　　　(Wifi-enabled data gathering from iPad-based OSCE scoring system)。
　　6. 沒有大型團體聚會 (No large group gatherings)。

　　OSCE的規劃和執行 (Planning and delivery of the OSCE)：

　　學生、考官、真正的和模擬患者、以及行政人員的測驗梯次設計和分配：
　　1. 我們將醫學生分為四小組（每小組14位學生，學生總數56位）；在整個測驗的三天中，保持相同的小組成員；並且每個小組，在不同的測驗梯次，考生報到室和等候室，皆採分開的管理。每個測驗梯次都分配有特定的管理人員，教職員工沒有跨及其他梯次測驗。

　　2. OSCE測驗為期三天，每一天都有不同的考官。考官是根據他平常工作的醫院進行測驗梯次的分配。我們避免將來自不同醫院的考官，分配到同一個測驗梯次。任何時候，都不允許不同測驗梯次的學生、試務人員或考官混在一起；並且也都給予嚴格的訓令，禁止下班後的見面和社交活動。這是為了執行醫療機構的團隊要求 (cohorting requirements)，以及維護學生團隊。

　　3. 我們被禁止使用我們平常使用的臨床場所，該場所是四個平行的門診診療室，因此我們不得不修改計劃，改在“非臨床建築物”中進行測驗。我們將一所醫學院大樓，教室和臨床技能室用於兩個測驗梯次。附近的主要教學醫院擁有的一棟非臨床大樓被用於另外兩個測驗梯次。我們使用了數間教室，並設置了床舖和床上用品、椅子、休息站和一些實際技能操作的設備，在醫學院大樓中模擬測驗梯次。如此可以同時進行四個梯次測驗。

　　4. 所有參與者均有各自的小組。考生、考官、校外考官、模擬患者（SP）和社區患者，分別從不同入出口和通道進出，以確保各測驗梯次之間，彼此身體完全的隔離。

　　5. 一般行政安排 General administrative arrangements)：
　　　在測驗的三天中每一天進行管理 ---
　　　a. 在建築物入口處，設置被隔離的參與者報到區。
　　　b. 每個人到達考場時，測量体溫、記錄，並在衣服上貼紙標示。
　　　c. 關於個人最後一個月的旅行聲明，與病人的任何接觸。
　　　d. 每個人都要戴口罩，學生和病人除外。
　　　e. 每個房間內外的手部消毒劑。
　　　f. 引導不同測驗梯次的團隊到不同廁所。
　　　g. 沒有可重複使用的被褥、睡衣等。
　　　h. 沒有不必要的觸摸（例如握手）。
　　　i. 在接觸患者之前和之後使用手部消毒劑（真實或模擬病人）。
　　　j. 社交距離（相距一米，在檢查患者時除外）。

　　6. 特殊措施 (Special measures)：
　　　OSCE 測驗期間通常以小組形式進行的活動，經過調整，以確保參與測驗的人員之間的會面機會達到最少。
　　　a. SP按測驗梯次分為不同的小組，整天留在他們測驗站的房間。
　　　b. （真實）患者按測驗梯次分在不同的組，整天留在他們測驗站的房間。務必為每組患者提供護理師。
　　　c. 考官分配到一個測驗梯次，但未集合或集合進行試務介紹：報到後，他們被直接陪同到被分配的考間，並且直到測驗結束（除休息時間外），考官不容許離開房間。
　　　d. 通過iPad上的Zoom進行考官試務簡報和校準，這些iPad也用於評分。
　　　e. 最多14人為一組的學生在一個大房間裹，他們必須分開坐在相距至少一米遠的地方（出於社交距離目的）。
　　　f. 在咖啡或午餐時間沒有任何的人聚集：所有食品和飲料（單獨包裝和密封），均在個別的房間或考間交付和食用。沒有食物或飲料的共享；原計劃開放式的自助餐被取消。

　　7. OSCE內容 (OSCE content)：
　　　a. 藍圖 (Blueprint)、測驗站設計和內容、或及格標準設定程序均未更改。由於招募真正患者有一些困難，我們不得不使用模擬患者代替，因此在這些測驗站 （僅兩個臨床測驗站），相對應地調整了評分標準。
　　　b. 25個測驗站包括兩個部分 (The examination consisted of two parts)：
　　　　1).臨床表現測驗 (Clinical Performance Examination，簡稱CPX）:
　　　　由15 x 12分的測驗站組成，包括病史詢問、臨床檢查和對正在檢查的解釋/諮詢技巧、以及臨床決策、診斷敏銳度和處理計劃。
　　　　2).實際操作技能的客觀結構式測驗（Objective Structured Examination of Practical Skills，簡稱OSEPS）:
　　　　由10 x 8分的測驗站組成，相對應於衛生部文件 ”成果架構” 2018 (MOH Document ”Outcome Framework” 2018) 規定的程序。這些是“混合”測驗站，每個測驗站都有SP適當地呈現情境，供考生實際操作性的任務，並促使考生與患者進行專業性的互動，包括解釋，同意和患者安全性。
　　　c. 評分方案 (Scoring scheme):
　　　評分方案是基於評分量表和評分標準 (Rating scales and rubrics)，並有一些簡短的查核表單 (checklist)，整合實際操作技能站的技術要素。使用邊界回歸法(Borderline Regression Method) 設定通過分數。 CPX和OSEPS部分的分數是不合併的。

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