Enews397 藝術與人文在醫學教育與醫師培育的基本角色(2)
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第397期 分享園地
藝術與人文在醫學教育與醫師培育的基本角色(2)
本校醫學院 劉克明名譽教授
五、使用藝術和人文干預來促進團隊合作和協作、復原力和靈活性的範例有哪些？ (What are some examples of using arts and humanities interventions to foster teamwork and collaboration, resilience, and fexibility?)
1. 促進團隊合作和協作 (Foster Teamwork and Collaboration)：
在過去的幾十年中，跨專業間的合作實踐，已成為安全與有效的患者照護的核心。醫學博士Atul Gawande指出，我們繼續 “培訓，僱用和支付醫師成為牛仔。但是，人們需要的是維修人員”。醫師們需要從他們隊友觀點去思考 (perspective-taking)，學習以相互依賴的方式充分發揮功能。 他們需要個人的洞察力 (personal insight) 以反思他們自己對階級和醫師角色的態度和臆測，並且需要掌握建設性的溝通和回饋技巧 (master skills )。透過共同參與藝術和人文融合課程，整個臨床團隊（例如主治醫師、學生、護士和病房職員）能夠更有效地將學習轉化為實際的醫療照護環境。
布里格姆婦女醫院多學科團隊建設博物館工作坊 (Brigham and Women’s Hospital Multidisciplinary Teambuilding Museum Workshops) 是向跨專業學習者，講授團隊合作，以及運用稜鏡模式的三個透鏡的融合模式的一個實例。從2009年開始，這些工作坊已成為一般內科住院病人的臨床輪科訓練的必需部分。除實習醫師和住院醫師外，團隊還包括主治醫師、護士、醫學生，藥學系學生，物理治療師、和照護協調員。這些課程是圍繞與藝術工作的互動而設計的，並且明確地旨在 “消除階級關係，去改善建設性的討論 (掌握技能)，並理解不同觀點 (觀點收集法)，以激發注意 (個人的洞察力) 要如何成為一起合作及一起娛樂的團隊”。
威斯康辛大學麥迪遜校區提供的另一個基於藝術的融合課程範例：運用即興表演技巧 (improvisational theater techniques) 對健康專業的學生團隊教授同情心。他們的課程包括指定閱讀、在日常生活中即興分享經驗、以及表演即興遊戲。在六個星期的課程中，學生被教會觀察和聆聽（掌握技能），採納他人的觀點（觀點收集法），並將他們的直接反應聚焦於促進整個小組的目的上（社會倡導）。
2. 支持學習者的福祉並提高復原力 (Support Learner Well-being and Promote Resilience)：
醫師的耗竭 (burnout)、抑鬱 (depression) 和自殺有許多根本原因，包括不確定性、長時間工作、和對人類的痛苦的見證。另外，當前的醫療照護的資源和提供系統也創造了矛盾與價值觀，並挑戰醫師和醫療照護系統的激勵措施。觀察他們的典範如何應對隨之而來的痛苦選擇，例如在提供高品質的以患者為中心的照護時控制成本的挑戰，或在電子病歷中記錄檢查內容時與患者互動的挑戰，可能會對學習者產生負面影響。醫師們已經開始將這些困境描述為 “道德傷害 (morally injurious)” 的雙重障礙，在這種情況下，臨床的參與需要見證、進行、或未能防止對治療和醫療照護的角色的根深蒂固的道德觀念的侵犯。精心設計的人文課程可以支持目的的更新和復原，還可以幫助學習者克服當今醫學學習和實踐中固有的悖論和緊張關係。
3. 個人的洞察力 (Personal insight)：
對於自己的適應不良的行為和應付策略的個人的洞察力，可以透過藝術和人文的介入來支持。史丹福醫學院醫師福祉中心 (Stanford Medicine WellMD Center) 倡導在機構中將社團置於優先地位的履行，作為“福祉文化 (culture of wellness)”的一部分，這是專業成就的三個組成部分之一。 為了為史丹福大學的醫師和受訓者建立社團，該中心參與了數個藝術和人文活動，包括一系列文學和醫學晚宴，在其中參與者反思了當醫師的挑戰和報酬；號召藝術家，作家和表演者參與 “醫學與繆斯 (Medicine and the Muse)” 為主題的年度研討會；史丹福大學醫學音樂網 (Stanford Medicine Music Network)，將治療者、音樂家和音樂愛好者連接起來；每週寫作小組“星期三夜寫作 (Wednesday Night Writes)”，幫助與會者提高他們的聲音、語氣和結構技巧。
科羅拉多大學安舒茲醫學院區 (University of Colorado Anschutz Medical Campus) 與當地藝術組織之間的合作計劃，就是提高復原力並增強目的感（個人的洞察力）的融合方法的一個例子。由 “國家藝術基金會 (National Endowment for the Arts，簡稱NEA)” 支持的 ” 國家藝術基金會藝術研究實驗室 ( NEA Arts Research Lab)”，是針對至少有一項耗竭症狀的重症照護和急診醫療專業人員進行介入。該計劃整合了視覺藝術療法、音樂療法、舞蹈/運動療法、和創意寫作/詩歌，並運用質性、混合方法和隨機對照研究設計來評估有效性。
融合方法的另一個例子是由 “布拉克斯頓永續性、韌性和喜悅研究所 (Braxton Institute for Sustainability, Resiliency and Joy)” 與 “美國志願者（Volunteers of America，簡稱VOA)）” 和 “洛杉磯郡精神衛生部 (Los Angeles County Department of Mental Health)” 合作開發的 “跨專業改變道德的損傷：透過反思性寫作和沈思實踐，培養道德的復原性 (Transforming Moral Injury Across the Professions: Cultivating Moral Resilience Through Reflective Writing and Contemplative Practice)” 。對於 “臨床醫生、軍人、牧師、社會工作者、急診工作人員、社區組織者、美國志願者 (VOA) 部長、以及任何有興趣培養可永續自我保健的實用工具的人”，該計劃旨在幫助治療者，並非透過減少或最少化道德上的逆境來治愈自我，而是透過命名和治愈自我（個人的洞察力）。參與者學習了多種探索和意義形成的形式，這些形式實際上支持建立道德復原性和從道德逆境中恢復。
4. 增強靈活性與推動改革的能力 (Improve Flexibility and Ability to Drive Change)：
改革在醫療照護中是不可避免的。即使在四分之一世紀之前，我們也無法預測到科技對醫療照護的影響、在例如 COVID-19 之類的公共衛生大流行期間適應新的醫療服務提供模式的需求、或聚焦於基於制度的實踐的轉型。今日和明日的醫師必須能夠駕馭並適應變化。對藝術和人文的批判性參與，可能有助於使導致人類痛苦和健康差異的深層社會力量清晰可見。藝術和人文可以為個人和團體提供實例、工具和靈感，以幫助他們掌握新的領導技能、深思熟慮地挑戰現狀、並參與進行社會倡導。
在 “醫療照護研究與品質局（Agency for Healthcare Research and Quality，簡稱 AHRQ）” 會議的開幕會議上，試行了一種處理適應和驅動變化的融合模式，以建立一個有關醫療傷害之情緒影響的研究議程。在不同利害關係者之間，他們使用 “視覺圖像和隱喻 (Visual images and metaphors)” 作為個人省思的通路。 確定的主題包括混亂和動盪、嚴重孤立、組織否認、道德傷害和背叛、對家庭和社區的負面影響、關係技能的重要性、以及人際關係的治愈作用（個人的洞察力，社會倡導）。 演練時邀請講故事的、增強心理安全的，並促進行動議程的制定。
約翰·霍普金斯醫學院 (Johns Hopkins School of Medicine) 利用醫學史的人文課程，去檢驗並進行當前 COVID-19 大流行期間的反亞洲情緒 (anti-Asian sentiments during the current COVID-19 pandemic) 與鼠疫造成的開普敦仇外心理 (xenophobia of Cape Town during the bubonic plague) 之間的比較。當學生得知1901年，瘟疫為從歐洲人口中提供了驅逐黑人公民的機會，這是種族隔離的基礎時，他們就會了解適當和不適當的衛生政策對策（社會倡導）。
六、 什麼是融合課程的慎思熟慮的教學法？(What are deliberate pedagogies for integrative curricula?)
具有良好的臨床技能或專家廣博的知識不一定會使一位醫師成為一名好老師。大多數學習者並沒有從醫學培訓中脫穎而出，成為充分預備的教育者、輔導教師或臨床教師。教師發展對於所有擔任教育工作者角色的人，包括那些融合藝術與人文課程的人，都很重要。教育者個人對教與學的概念和個人經驗，無疑地將最會影響採用藝術和人文的教育策略的有效性。
實現融合所必需的教師發展需要時間、資金和其他形式的機構支持，例如對終身聘任和晉升的認可。 “國家科學、工程和醫學研究院 (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine，簡稱 NASEM) 共識報告建議，致力於實施融合課程模式的機構，應該為能夠教授融合課程或計劃的教師的聘用、研究、教學活動和專業發展預留資源（建議 3）。
“國家科學、工程和醫學研究院 (NASEM)” 的報告還呼籲進行深思熟慮的教學法，並注意成功的跨學科合作的細微差別。融合藝術和人文課程額外的增加了教學法的複雜性，對於某些教育目的與環境，教育工作者應該與藝術和人文領域的特定的與傑出的專家建立聯繫。醫學教育工作者應考慮非傳統的合作夥伴，並且能與醫學系以外的大學學門（例如，教育、心理學、歷史、文學研究、哲學、人類學、美術等學門）的同事們進行合作。例如，透過對文學作品進行批判性分析來指導學習者，最好是由接受過文學訓練的教師來完成。某些涉及共同產出和共同輔導 (coproduction and cofacilitation) 的模式已經成功了，”醫師 - 伙伴 (physician-partner)” 負責幫助學習者將藝術經驗“轉化 (translate)”為臨床實踐的相關學習。
除了教學、促進和指導外，教育工作者還需要多種技能來設計有效的融合課程，並對其進行評估。教育活動應以成人學習和合理的課程設計理論為基礎，包括如何使學習具有相關性和體驗性、評估和利用先驗知識、激發學習者的好奇心、針對學習者的需求進行區分、設計課程、以及評估學習結果。從文獻中描述的融合藝術與人文的方法的廣泛多樣性中，出現了一些共同的因素：暴露於藝術的獨特特質（例如，隱喻的 (metaphorical)、複雜的 (complex)、模棱兩可的 (ambiguous）、普遍的 (universal)）是必要的，但不足以使學習具有達到醫學教育目的之相關性，同時教育工作者的專業知識必須明確地告知參與的方法、意義建構策略 (meaning-making strategies) 、以及將學習成果轉化為實際的臨床技能。
七、有哪些有效的學習與評估方法？ (What are effective methods for study and evaluation?)
對藝術與人文融合的研究與評估方法的詳細說明是不在本報告的範圍之內。然而，我們將不會被追究未對融合方法的設計、傳達、和評估採用合理的學術方法的基本需求。教育的研究是一門社會科學，被定義為 “檢驗塑造教育的成果之教育和學習過程、人的屬性、互動、組織和機構的科學研究領域。教育研究包括適用於所提出問題的各種嚴謹方法，並且推動了新的工具和方法之發展。” 因此，有關融合藝術和人文課程的研究應包括 “全部的” 學術方法，包含質性方法和混合方法（表2）。
課程的評估是 “有系統地收集有關課程的活動、特徵和成果的訊息，以對課程做出判斷、提高課程的有效性、和/或為將來的課程制定提供決策依據”。 許多學術教育家都在進行研究與評估，兩者可能在嚴謹度和方法上會有所重疊。兩者都在關注與收集支持預期結果的證據。但是，研究的重點是創造新的可概括性的知識、證明假設或理論、並確定哪些因素導致某些效果或結果，而課程的評估則著重於決定如何改進特定領域的計劃或課程。
支持我們的教育干預措施和方法之有效性的 “實證實務 (Evidence-based practices)” 是醫學教育的基石。我們如何知道教育干預是有效的？ 融合課程對學習成果有什麼影響？ 答案取決於我們如何定義證據。 傳統上，學術醫學用定量的術語來定義它，例如通過成就測驗分數。 儘管也有其他形式的證據，例如， ”觀點收集或同理心實務 (perspective-taking or empathic practice)” 的做法，更不易衡量，但它們仍然是醫學教學的重要成果。 由以所收集的證據應與預期的學習成果保持一致，因此，定性的或混合的方法可能是最適合於評估許多融合藝術和人文課程。
在此與其他地方所敘述的 “美國醫學院學會藝術和人文在醫學教育中的基本角色 -- 委託進行的 (AAMC FRAHME-commissioned)” 範籌界定文獻回顧，發現了教育的課程評估和學習者的評量方面之間持續的差距。此外，據 “國家科學、工程和醫學研究院 (NASEM)” 的報告，發現已發表的與藝術和人文融合相關的研究成果之品質存在著很大差異。當藝術和人文融合到基於科學的領域時，我們支持 “國家科學、工程和醫學研究院 (NASEM)” 強烈鼓勵開發和運用嚴謹的研究和評估方法：“融合計劃和課程的研發人員應包括週詳的評估工具，以衡量學生學習和勞動力準備就緒的融合模式的有效性”（建議1B）。
無論是評估藝術和人文干預對個別學習者的影響，或是課程創新的整體有效性，我們必須首先明確的確定干預措施旨在實現預期的結果，並指定適當的一種或數種評量方法。 例如，如果我們試圖去學習一門融合藝術課程是否能導致學生對放射線影像進行更精確的解釋，那麼量性的方法可能是最合適的。 但是，如果我們試圖了解學習者如何發展同理心，那麼觀察、訪談、敘事分析、案例研究、和其他質性分析方法可能是最合適的。
混合使用相關的評估方法，將可以提供更大的彈性和更穩健的評估結果。例如，可以使用已發表的工具來衡量感到興趣的特徵（例如，同理心或歧義的容忍度）、以及參與者的觀察和訪談。 質性的方法通常最初是用於獲得對學習者經驗的更深刻理解或去發展理論，其後來可能會導致新的實驗設計。與比較組或對照組進行縱向研究將可能是有需要的，加上機構的支持，以建立藝術和人文融合成為醫學教育的標準。 許多醫學教育者將這些不同的研究和評估方法設想為補助的，而且可能是有順序的，從而導致研究的普遍化。
要了解我們干預措施之有效性的一個相關且重要的考慮因素是，我們如何定義研究和學術。 從1990年代後期開始，高等教育開始擴展其對學術的定義至承認 “發現、融合、應用、和教學的嚴謹性”（表2）。 在此運動之前，由歐內斯特·博耶（Ernest Boyer）和卡內基教學促進基金會（Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching,）發起，學術醫學界期望教學成為學術公民的一部分，並且是促進學術發展不可或缺的一部分。現在，特別是學術醫學界與整體高等教育界，對教育者的角色、期望、和標準的看法有所不同。 正如博耶（Boyer）所言，教師是 ”人才的馬賽克 (mosaic of talent)”，他們的學術努力應得到充分認可和發揮。
表2. 美國高等教育的學術類型 (General Types of Scholarship in U.S. Higher Education)：
Source: Boyer EL. Scholarship Reconsidered: Priorities of the Professoriate. Princeton, NJ: Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching;1990.
2006年，美國醫學院學會教育事務小組（AAMC Group on Educational Affairs，簡稱 GEA）召開了一次共識會議，如同學術的探討和推動教學的結構。要解決的問題包括：教育學術的標準是什麼？ 支持教育者成為學者所需的必要資源和基礎架構是什麼？ 美國醫學院學會教育事務小組同意，一種教育的學術性途徑需要有系統的設計、實施、評估、和重新設計，並要結合該領域的文獻和最佳實踐。 教學學術或學術產品必須對教育界開放、並以其他人可以依賴的形式呈現、而且可供同儕使用公認的標準進行審查。
謹慎的關注於我們如何衡量和報告教育干預措施的影響或有效性，將防止過於籠統的概括或主張。例如聲稱接觸藝術和人文 “改善幸福感” 或 “增加同理心” 的陳述引出許多問題：哪種藝術形式或人文主義形式？ 什麼樣的參與、在什麼情況下、持續多長時間？ 有效的教育研究和評估方法，可以幫助我們解決這些問題以及其他問題，因為我們改進了對這些融合實務的理解。
謹慎的關注於我們如何衡量和報告教育干預措施的影響或有效性，也將有助於我們了解其設計與實施之間的差異如何影響結果。 鑑於藝術和人文包括許多形式（例如：文學、視覺藝術、音樂），我們在檢驗其效果或提出因果主張時應謹慎。 換句話說，在我們的研究和評估過程中，我們應避免將藝術形式和教學方法或教學法混為一談。 同樣地，努力確定這些教育干預措施可能具有的獨特影響也很重要。當比較教育的藝術和人文干預對結果的影響時，我們應注意於區別這些結果的合理替代解釋。
致謝：
筆者非常感謝美國醫學院學會Ms. Virginia Bush, PMP. (Project Manager, Medical Education Projects, Association of American Medical Colleges (AAMC), Washington, District of Columbia, USA.) 同意翻譯 ”The Fundamental Role of the Arts and Humanities in Medical Education” ，並依規定註明 “ AAMC has not reviewed or approved the translated version for accuracy”。
參考文獻：
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- 劉克明。藝術與人文在醫學教育中的基本角色 - 引言和歷史背景。高雄醫學大學e快報 第395期。 2021年3月24日。http://enews2.kmu.edu.tw/index.php/Enews395_%E8%97%9D%E8%A1%93%E8%88%87%E4%BA%BA%E6%96%87%E5%9C%A8%E9%86%AB%E5%AD%B8%E6%95%99%E8%82%B2%E4%B8%AD%E7%9A%84%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E8%A7%92%E8%89%B2_-_%E5%BC%95%E8%A8%80%E5%92%8C%E6%AD%B7%E5%8F%B2%E8%83%8C%E6%99%AF
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