Enews425 美國醫師教育債務和就讀醫學院的成本：2020年分析報告(1)

出自KMU e-News

高雄醫學大學e快報第425期　分享園地

美國醫師教育債務和就讀醫學院的成本：2020年分析報告(1)

■本校醫學院劉克明名譽教授

　　美國醫學教育的品質是全球最佳的，當然醫學教育的成本也是最高的。就讀醫學院學生甚多需要靠貸款才能支付學雜費，完成醫學教育，從事醫療專業服務。美國醫學院學會 Dr. Jay Youngclaus (Manager, Education Research at AAMC, USA.) 對美國醫師教育債務和就讀醫學院的成本進行詳細分析，不但提出醫學生負債與臨床專科選擇之相關性，並提出償還債務的方案。筆者獲得 Dr. Youngclaus 同意翻譯此報告，冀以供台灣醫學教育界學者專家之參考。

執行總結 (Executive Summary)

　　本報告總結了醫學院畢業生的教育債務狀況和就讀醫學院的成本，重點關注在 2019 年的數據。它更新並補充了專注於 2012 年數據的 AAMC 報告：醫師教育債務和就讀醫學院的成本：2012 年更新 (Physician Education Debt and the Cost to Attend Medical School: 2012 Update)。教育債務是醫學院債務和醫預科債務的總和，包括大學債務；它們合併在一起，因為該總和是醫學院畢業生必須償還的金額。該報告旨在讓感興趣的讀者了解一系列債務和成本主題的最新趨勢，並闡明醫學院畢業生管理他們的教育債務償還之能力。

主要發現包括 (Key findings include)：

　　2019 年負債累累的醫學院畢業生的教育債務中位數為 200,000 美元，73% 的畢業生報告有教育債務。

　　負債畢業生的教育債務中位數有所增加，但增幅僅略高於通貨膨脹率，且過去兩年一直穩定在 200,000 美元。背負教育債務的醫學院畢業生比例從 2012 年的 86% 下降到 2019 年的 73%。

　　自2012年以來，創設了許多所新的醫學院，其中16 所開設了大學畢業生班。私立醫學院的畢業生負債的可能性仍然略低，但通常比公立醫學院的畢業生負債水平更高。這種差異可能是瞭解畢業生群體之間明顯債務差異的關鍵。

　　近年來，在所有醫學院中，雖然成本一直在緩慢增加，但教育債務水平也在增加，但增速低於成本。教育債務金額和債務百分比方面的性別差異可以忽略不計，也不能完全從學校類型來解釋。

　　畢業生的教育債務因家庭收入水平而異，然而最大的差異僅出現在最高收入水平。

　　種族/族群與教育債務的變化有關，這在很大程度上受到私立學校和公立學校的混合以及學生在進入醫學院時期望如何資助他們的醫學教育之影響。

　　每年的醫預科債務的水平——開始醫學院之前產生的教育債務——是非常穩定，報告此類債務的畢業生的百分比也是如此。

　　整體而言，非教育債務在畢業生中並不常見。然而，與沒有家屬的單身畢業生相比，已婚、家屬、或兩者兼有的人更有可能有非教育債務。

　　正如人們所預料的那樣，擁有醫預科和非教育債務的畢業生的醫學院平均債務最高。醫預科和非教育債務總額幾乎總是比醫學院債務總額小得多。

　　助學金和獎學金很少能支付就讀醫學院的全部費用。私立學校通常比公立學校提供更多的助學金和獎學金。

　　根據大多數畢業生的說法，臨床專科內容以及畢業生的個性和興趣、典範的影響、以及工作與生活平衡的價值在臨床專科選擇決策中都具有最高的重要性。教育債務和潛在收入似乎並沒有在大多數畢業生的臨床專科選擇中起決定性作用。無論債務水平或家庭收入水平如何，債務對專科選擇的影響都弱於其他 10 個因素。對基層醫療照護的興趣在各個債務水平上是一致的。

　　全部負債畢業生的三分之一對 “公共服務貸款減免 (Public Service Loan Forgiveness，簡稱 PSLF)” 計劃感興趣，而超過一半的負債畢業生表示對任何類型的貸款減免計劃，無論是聯邦、州、還是醫院的計劃，皆不感興趣。對這些計劃中的任何一類型感興趣的負債醫生報告說他們的教育債務水平較高。

　　比較包括基層照護在內的各個專科之各種潛在還款方案，得出的結論是，任何醫師都可以償還任何借入的金額，無論其臨床專業為何或居住地在何處，部分原因是聯邦還款計劃的靈活性將繳款與收入聯繫起來，而不是債務水平。當前聯邦還款計劃的最大時間期限為 20 年或 25 年，儘管大多數還款方案預計在更短的時間內全額還款。雖然每個人的情況都是獨一無二的，但每個月還款額並不排除對其他生活目標的投資，例如自置住所和退休儲蓄。

　　本報告主要是在 COVID-19 大流行開始之前編寫的。現在確定大流行對醫學院畢業生未來教育債務的影響還為時過早。

　　在本報告即將發布之際，2020 年 AAMC 醫學院畢業問卷 (2020 AAMC Medical School Graduation Questionnaire) 的數據已統計完成可用，負債畢業生的教育債務中位數再次為 200,000 美元。如附件 1 所述，本報告中的某些數字可能與其他 AAMC 出版物中的數字略有不同，例如 2019 年醫學院畢業問卷全部學校總結報告 (Medical School Graduation Questionnaire 2019 All Schools Summary Report)。

介紹 (Introduction )：

　　每個學年，大約每四位醫學生中就有三位通過聯邦貸款 (Federal loans) 來資助他們在該學年的教育。每年，這數千筆貸款總計達 30億美元。許多在美國高等教育中獲得研究生或專業學位的學生很容易獲得聯邦貸款，但醫學生的借款金額高於大多數學生。

　　到畢業時，一位典型的背負教育債務的醫師——醫預科和醫學院教育債務的總和——將借入大約 200,000美元的教育貸款。一方面，在職業生涯開始時，這似乎是一個具有挑戰性的財務負擔。另一方面，針對學生的聯邦教育貸款是無擔保的，不需要抵押品，不需要信用檢查（Direct PLUS 貸款除外），並且還款條件優惠，包括與收入掛鉤的每月付款，而不是債務水平。這些條件與典型的房屋抵押貸款或汽車貸款大不相同。

　　根據 2019 年 AAMC 醫學院畢業問卷 (2019 AAMC Medical School Graduation Questionnaire，簡稱 GQ) 數據，73% 的醫學院畢業生報告有教育債務，是自 2012 年以來急劇的下降，當時 86% 的醫學院畢業生報告有教育債務。

　　對於大多數有教育債務的畢業生來說，債務的主要來源是醫學院債務。超過一半的醫學院，2020 屆醫學院的四年學費超過 275,000美元，19 所學校超過 350,000美元。四年的就讀成本(Cost of attendance，簡稱 COA)，包括醫學院每年的學費、雜費、和生活費，是對每所醫學院的就讀成本進行年度調查的四年數據的總和。同一所學校的醫學院費用可能因年而異。例如，醫學院第三年的費用通常高於第一年和第二年，因為該學年中有更多的月份，部分原因是臨床學科輪換。

　　本報告總結了醫學院畢業生的教育債務狀況和就讀醫學院的費用，重點關注 2019 年的數據。它更新和補充了重點關注 2012 年數據之 AAMC 報告 ”醫師教育債務和就讀醫學院的成本：2012 年更新 (Physician Education Debt and the Cost to Attend Medical School: 2012 Update)”。與之前的報告一樣，這份報告涵蓋了按就讀學校類型、性別、種族和族群、醫預科和非教育債務、以及助學金和獎學金，劃分的教育債務差異；財務因素在臨床專科選擇中的作用；考慮到一系列可用的聯邦還款計劃之還款的經濟性。

　　2012 年版本和這一版本都主要基於兩項 AAMC 年度調查的數據，即 “AAMC 醫學院畢業問卷 (GQ)” 和 “學費和學生費用問卷 (Tuition and Student Fees Questionnaire，簡稱 TSF)”。教育債務數據來自醫學院畢業問卷，發送給所有即將畢業的醫學生，而 “就讀成本 (COA)” 數據來自“學費和學生費用問卷 (TSF)”，發送給全部醫學院。如附錄 1 (Appendix 1) 所述，本報告中的醫學院畢業問卷債務數字可能與使用相同數據的其他報告中的數字略有不同。

　　該報告不包括定性數據 (Qualitative data)，也沒有討論必須償還教育債務的情緒和心理影響。對於醫師來說，這種影響還受到畢業後，在住院醫師或研究員計劃中接受附加三到七年的醫學專業培訓之要求的影響。在這個培訓階段，典型的薪資金額遠遠低於大多數執業醫師的收入。

　　大多數負債累累的醫師所面臨的延遲財務滿足，因住院醫師訓練期間教育債務償還的經濟學而加劇。在那些年裡，與收入掛鉤的每月貸款支付通常低於累積的每月利息，這種困難的情況稱為 “負攤銷貸款 (Negative amortization)”。幸運的是，如本報告第七節所示，住院醫師訓練期後的補償足以讓醫師（除了極少數例外）償還各階段的教育債務，無論臨床專科或住院醫師訓練時間的長短。

第一節：學校和教育債務的類型 (Type of School and Education Debt)

1.自上次報告以來的更多醫學院 (More Medical Schools Since the Previous Report)：

　　醫學院分為公立和私立兩類，部分取決於學校是否獲得州政府的資助。自2012年以來，成立了許多新的醫學院，其中 16 所——10 所公立和 6 所私立——的畢業班完成了AAMC 醫學院畢業問卷（表1），作為認證過程 (Accreditation process) 的一部分，一所新的醫學院將在迎接其首屆一年級新生的四年後慶祝其第一個畢業班。

　　一般來說，在任何一年中，接受問卷調查的學校和畢業生中大約 60% 來自公立醫學院，大約 40% 來自私立學校，在某些年份會略有不同（表 1）。AAMC 醫學院畢業問卷數據中大約 60%/40% 的公立與私立學校的比例類似了每年公立與私立醫學院的總體比例以及公立與私立醫學院學生總入學率的總體比例。

表 1. 2012-2019 年 AAMC 醫學院畢業問卷中的公立和私立醫學院總數：

2. 學校類型驅動債務水平 (School Type Drives Debt Level)

　　公立和私立醫學院的畢業生有不同的中位數債務水平。私立醫學院畢業生負債的可能性略低，但他們的債務水平通常高於公立學校畢業生（表 2）。出於這個原因，本報告對不同群體的債務水平進行了比較，試圖解釋各群體在公立和私立學校就讀率的差異。公立醫學院比私立醫學院多，公立學校一般招收學生多；自 2016年以來，AAMC 醫學院畢業問卷的整體數據包括 61% 的公立畢業生和 39% 的私立畢業生。表 2 還顯示，從 2009年到 2019年，公立學校的平均債務年成長率高於私立學校。