Enews430 美國國家醫師考試取消第 2 階段臨床技能測驗的影嚮(1)
出自KMU e-News
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美國國家醫師考試取消第 2 階段臨床技能測驗的影嚮(1)
■本校醫學院 劉克明名譽教授
2020 年 3 月 16 日，世界衛生組織 (World Health Organization，簡稱 WHO) 正式宣布新冠肺炎 (COVID-19) 為大流行病 5 天後，美國國家醫師考試委員會 (National Board of Medical Examiners，簡稱NBME) 宣布暫時停止 “美國醫師執照考試 (USMLE) 第 2 階段臨床技能測驗 (Step 2 CS)”。當時的決定是迅速的、適當的，而且可能是短暫的。然而與前一年的許多其他計劃一樣，2020 年 4 月 13 日預期恢復測驗的計劃也成為該病毒的犧牲品。．隨後在2020 年 5 月決定將第 2 階段臨床技能測驗 (Step 2 CS) 的執行再暫停 12-18 個月，在此期間，美國國家醫師考試委員會 (NBME) 將 “確定 [測驗] 的最佳方法，而不會損害考生和考試中心工作人員的健康和安全”。最後在八個月之後，即 2021 年 1 月，美國國家醫師考試委員會 (NBME) 和美國醫師執照考試 (USMLE) 的聯合贊助機構 “州醫學委員會聯合會 (Federation of State Medical Boards)” 宣布他們將完全停止第2 階段臨床技能測驗 (Step 2 CS)：“我們沒有計劃恢復第 2 階段臨床技能測驗 (Step 2 CS)，但我們打算藉此機會專注於與我們在醫學教育和 “州醫學委員會聯合會”的同事合作，以決定評估臨床技能的創新方法”。從臨時暫停到永久取消不到一年，這是一個快速的結束一場長達數十年的複雜且經常激烈的爭論。
大多數醫學教育工作者都知道支持和反對 “第 2 階段臨床技能測驗 (Step 2 CS)” 的爭論。支持者提到保護群眾和與群眾保持一致關於對醫師臨床能力的信任的意見，而反對者則指出學生的花費，到達測驗中心的不平等性，以及高通過率（且因此認知到有限的靈敏度）減損其價值。爭論不會再重要。現在重要的是我們將何去何從。
- 醫師執照臨床技能評估的歷史 (History of Clinical Skills Assessments for Licensure)：
Dr. Baker 提及作為美國國家醫師執照考試一部分的臨床技能評估並不是什麼新鮮事。二十世紀上半葉，美國一直在使用這種評估然而，在 1964 年，由於在評估方法 “改進” 後，難以建立 “可靠性 (Reliability)”，美國國家醫師執照考試委員會停止了這種做法。這個問題擱置了 30 年，直到 1998 年，外國醫學畢業生教育委員會 (Educational Commission for Foreign Medical Graduates，簡稱 ECFMG) 回應了對醫學院醫學教育中臨床基本技能的教學品質之擔憂，制定了“臨床技能評估（Clinical Skills Assessment，簡稱CSA）”。通過 “臨床技能評估 (CSA)” 成為獲得 “外國醫學畢業生教育委員會 (ECFMG)” 認證的必要條件，這是尋求進入美國接受住院醫師訓練課程的國際醫學院畢業生之先決條件。此後不久，包括對初始許可的臨床技能評估的授權，再次擴大到包括美國醫學院的畢業生。因此，在 2004 年，第 2 階段臨床技能測驗 (Step 2 CS) 誕生，並從 2005年的畢業班開始成為強制性的測驗。
- 對醫學教育的影響 (Impact on Medical Education)：
作為一名 2004 年美國醫學院畢業生（最後一批不需要參加 Step 2 CS 的醫學生），Dr. Baker 在完成住院醫師訓練後回到母校成為教員，他發現了一種與臨床技能教育相關的明顯 “前與後” 現象。與他學生時代相比，他的學校現在似乎將更多的精力和資源集中於臨床技能培訓和評估上。這種看法被證實為一個全國性的現象。
Dr. Baker 提出在 1997-1998 學年，只有 50% 的學校使用標準化病人評估三年級醫學生的臨床技能。同樣地，1999 到 2001 學年，對 397 位醫學生進行的研究顯示，執行過病史詢問的醫學生，51% 從未被臨床教師觀察過；進行過體檢的醫學生 54%、進行過完整體檢的醫學生 81% 也從未被觀察過。醫學院似乎對臨床技能評估的重要性缺乏一致的認識，因此有需要一個統一的力量來推動他們走向變革。這種統一的力量是以 “第 2 階段臨床技能測驗 (Step 2 CS)” 的形式出現。畢竟，”美國醫師執照考試 (USMLE)” 雖然表面上仍然 “只是” 執照考試，但已經成為超高風險的代名詞，要麼全有要麼全無，要麼做要麼死，這個考試決定了醫學生的未來。有什麼比這個考試更好地激勵學生和醫學院一起改變的呢？它奏效了。
Dr. Baker 提出到 2006-2007 學年，87% 的美國醫學院校報告運用標準化病人之客觀結構式臨床考試 (Objective structured clinical exam，簡稱 OSCE)，其中 67% 的學校，醫學生需要分數及格才能畢業。到 2015-2016 學年，94% 的學校需要 “最終的客觀結構式臨床考試 (Final OSCE)”，其中 81% 的學校，醫學生需要分數及格才能畢業。同時，致力於臨床技能評估領域的組織也應運而生，包括 2001 年的標準化病人教育者學會 (Association of Standardized Patient Educators，簡稱ASPE)、2004 年的醫療照護模擬協會 (Society for Simulation in Healthcare，簡稱SSH)、和 2011 年的臨床技能課程主任 (Directors of Clinical Skills Courses，簡稱DOCS)，這是指導醫學生臨床技能課程的教育工作者的合作組織。
Dr. Baker 提出隨著醫學教育界越來越重視臨床技能教學，關於是否以及如何評估這些技能的爭論仍然持續著。2018年，麻薩諸塞州 (Massachusetts) 醫學院的醫學生發起了結束 “第 2 階段臨床技能測驗 (Step 2 CS)” 的運動。然而，”臨床技能課程主任 (DOCS)” 的代表們表示強烈反對作為回應。身為醫學院層級最重要負責臨床技能教育的教育工作者團體，他們的觀點尤為重要。他們警告說，除了其他負面後果外，取消 “第 2 階段臨床技能測驗 (Step 2 CS)”，可能會導致醫學教育中臨床技能的貶值，並可能增加學生的經濟負擔，因為學校可能會採取轉嫁與評估學生臨床技能相關的增加成本於學雜費的方式。這些對假設情境的推測性擔憂現在可能變成為事實。鑑於他們與該問題的接近程度，應該注意臨床技能課程主任 (DOCS) 代表們的警告。
Dr. Baker 提出 “第 2 階段臨床技能測驗 (Step 2 CS)”，儘管它產生了所有的爭議、辯論和憤怒，但它完成了一個工作並且做得很好。它使醫學院校關注一個處於邊緣的醫學教育領域：發展和評估對患者照護至關重要的高階臨床、溝通和專業的技能。“第 2 階段臨床技能測驗 (Step 2 CS)” 已經取消，但確保醫學生畢業時具有出色臨床技能的責任仍然存在。雖然過去 “第 2 階段臨床技能測驗 (Step 2 CS)” 的存在，曾暫時減輕了醫學院校的這個責任，現在又是他們的了；它屬於所有負責教育下一代醫師的人。如果我們作為教育工作者認為擁有強大的臨床技能基礎，對於醫療的實踐來說是必要的，那麼我們就必須一起努力，發揮我們集體和創造力的全部力量來促進創新，並堅持強調在臨床技能教育和評估中至關重要與真正的核心課程。
- 前進的道路：合作、責任感、和擴展 (A Path Forward：Collaboration, Accountability, and Expansion)：
Dr. Baker 提出醫學院校為了反應 “第 2 階段臨床技能測驗 (Step 2 CS)” 的實施，發展了管理高品質臨床技能評估的專業知識和基礎設施。這些評估由每一所學校的教師設計，他們被信任可以讓學生達到臨床照護所需的高標準。但是，可用的資源和專業知識因學校而異。學校之間的差異可以透過合作來解決。關於學校之間的合作，在區域性和國家的學術會議上討論很多，但行動卻不多。在區域和國家層級現存的基礎設施，宜透過美國醫學院學會 (Association of American Medical Colleges，簡稱 AAMC)，以圍繞臨床技能評估的最佳實踐發展出有意義的合作，擴大現有的學校之間的聯繫，並建立學校之間的新聯繫。同時，虛擬的和數位化的技術可以支持跨機構的合作和學校為基礎的評估。重新構想在醫學院實施的強大、可靠的臨床技能評估系統，無疑是一個值得團結起來的事業。
Dr. Baker 認為 “第 2 階段臨床技能測驗 (Step 2 CS)” 的被取消，在某種程度上是一個責任感的喪失。不管它在管理上有什麼缺陷，也許是在它的有效性，然而要向美國國家醫師考試委員會 (NBME) 和州執照委員會 (State Licensing Boards) 報告的要求，迫使醫學院關注結構化的臨床技能教學。此時，美國醫學教育評鑑委員會 (Liaison Committee on Medical Education，簡稱 LCME) 處於有利地位，可以加強其在此領域的功能，將新的要求融入其熟悉的（儘管壓力很大）認證過程中。幾個認證要素 (Accreditation elements)（例如 Element 7.8、9.4）可以輕鬆地適用更明確的臨床技能教學和評估的準則。與其他美國醫學教育評鑑委員會 (LCME) 認證要素一樣，其包括臨床技能教學和評估，將確保學校之間認證過程和資源的自然差異，不會導致結果的過度差異。美國醫學教育評鑑委員會 (LCME) 認證過程的同儕評審性質及其認證準則的不斷發展，使其成為一個有吸引力的選擇。此外，作為認證機構的美國醫學教育評鑑委員會 (LCME) 與美國教育部 (United States Department of Education) 之間的關係，增加了一定程度的合法性和責任感，足以讓公眾放心。
Dr. Baker 認為透過臨床技能評估規劃新課程的機會，允許超越大學醫學教育的創造力和創新。增加對直接的、結構化的、標準化的和可能地針對特定專業的臨床技能評估的強調，並向 “畢業生醫學教育認證委員會 (Accreditation Council for Graduate Medical Education，簡稱 ACGME)” 負責，可能對課程有益，因為他們為住院醫生的獨立執業做好準備。最後，對於那些已經獨立執業的人，尤其是那些發現自己受到與執照委員會行動相關的嚴格審查的醫師，制定更結構化的臨床技能評估方法可能會很有用。
Dr. Baker 提出與醫學界人士的專業的和日常個人生活的許多方面一樣，新冠肺炎 (COVID-19) 大流行已經在醫學教育和臨床實踐中引起了快速而巨大的變化，否則這些變化可能會斷斷續續地逐漸發生。終止 “第 2 階段臨床技能測驗 (Step 2 CS)” 是比較痛苦的例子之一。超越這種干擾，真正的問題是我們在醫學教育中，如何向自己和公眾保證我們正在盡可能培訓最好的醫生，特別是在他們的臨床技能方面。 我們需要將醫學院、美國國家醫師考試委員會 (NBME)、以及認證和執照頒發機構聯合起來，發起一項全國性倡議，以建立我們希望在臨床技能教育和評估方面看到的未來。
