Enews433 美國醫師執照考試第 2 階段臨床技能測驗結束的反應(2)
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第433期 分享園地
美國醫師執照考試第 2 階段臨床技能測驗結束的反應(2)
■本校醫學院 劉克明名譽教授
- 2. 美國醫學院對 “美國醫師執照考試第2階段臨床技能測驗 (USMLE Step 2 CS)” 之終止的網路調查結果：
於 2021 年 9 月至 10 月，Dr. Phillips 等人對美國150 所經美國醫學教育評鑑委員會 (LCME) 認證的美國醫學院課程主任進行了描述性的網路調查研究。其目的是探討 (1) 美國醫學院全面的臨床技能測驗 (Comprehensive clinical skills exams) 的現狀，(2) 學校全面的臨床技能測驗的未來計劃，以及 (3) 停止 USMLE Step 2 CS 測驗對全面的臨床技能考試之影響。
- 2.1. 美國醫學院全面的臨床技能測驗的現狀 (Current state of comprehensive clinical skills exams)：
Dr. Phillips 等人調查研究結果，150 所醫學院中有 75 所學校 (50%)的課程主任或教育工作者做出了回覆。63 所學校回覆者 (84%) 報告進行了全面的臨床技能測驗作為總結性評估 (Summative assessment)。測驗站數的平均 (SD) 數量為 8 (5) 站，每次 SP 遭遇的平均 (SD) 持續時間為 17.6 (5) 分鐘。
全面的臨床技能測驗的評估供畢業的準備情況 51 所學校 (81%)、確定學生補修（51所學校 [ 81%]）、為學生提供回饋 (49所學校 [78%])、評估課程 (38 所學校[60%])、為醫學生績效評估或與住院醫師訓練的溝通提供訊息 (10所學校 [16%])，並評估了其他因素 (6 所學校[10%])，包括過去為美國醫師執照考試第2階段臨床技能測驗做的準備以及為升讀醫學院四年級所做的準備或在研究所或雙學位時間後返回臨床工作。促進可持續性的因素包括有足夠的資金繼續測驗 (55所學校 [87%])，以及認為在停止 Step 2 CS 測驗後醫學院的臨床技能評估現在更加重要 (55 [87%])。對永續性面臨的挑戰包括組織能力和有限的機構間合作。
回覆者認為他們全面的臨床技能考試與他們的整體臨床技能課程非常吻合，55所學校 (87%) 的回覆者非常好、非常好或中等好。此外，他們認可他們全面的臨床技能考試在評估臨床技能方面有效（55所學校 [88%] 非常、非常、或中等有效），並提供學生臨床技能的準確證據（56所學校 [89%] 非常、非常、或適度準確）。
他們發現他們全面的臨床技能測驗的信息對改變課程沒有多大幫助，40所學校 (63%) 的回答是非常、非常或中等有幫助。 52 所學校回覆者 (83%) 報告說他們正在持續改進（項目評估）他們全面的臨床技能考試。
- 2.2. 學校全面的臨床技能測驗的未來計劃 -- 適應計劃 (Plans for adaptation)：
目前正在進行全面的臨床技能測驗的所有回覆者，63 所學校中有 59 所回答了這個問題，表示繼續測驗至少具有中等重要性，51 所學校(81%) 表示非常或極其重要。 55 所學校回覆者（87% 的回覆者表示目前正在進行全面的臨床技能測驗）認為，Step 2 CS 測驗停止後，在醫學院進行臨床技能測驗更為重要。 56 所學校參加當前全面的臨床技能測驗的回覆者 (89%)，計劃至少在未來 3 年內繼續參加測驗。這些學校回覆者列舉了以下繼續測驗的原因：課程保持一致（53所學校 [84%]）、項目評估（43所學校 [68%]）、支持準備 LCME 認證 (21所學校 [33%])、與其他機構的全面的臨床技能評估方法保持一致 (8所學校 [13%])、資金可用性 (2所學校 [3%]) 和其他 (19所學校 [30%])。其他的共同主題是確定學生進行補修、向學生提供回饋、以及評估住院醫師訓練或畢業的準備情況。許多所學校回覆者強調擴大了學校的責任感，以確保在沒有國家考試的情況下畢業生已獲得臨床技能。
- 2.2.1. 制定適應計劃的資源 (Resources to enact adaptation plans)：
學校回覆者開放式項目的內容分析，揭示了臨床技能測驗計劃面臨的挑戰和可持續發展的潛在戰略。五個主題領域描述了這些挑戰和可持續性的機會： (1) 缺乏國家指南和資源 (Absence of national guidelines and resources)，(2) 評估挑戰(Assessment challenges)，(3) 資源限制 (Resource limitations)，(4) 缺乏支持 (Lack of buy-in)，以及 (5) 標準化病人的挑戰 (SP challenges)。
國家指南和資源的主題解決了在當前國家指南和資源或核心臨床能力缺乏共識的情況下，跨機構標準化的重要性。與評估相關的挑戰，包括當地機構的知識和專業知識之受限，無法開發全面的臨床技能測驗，以及缺乏促進未來住院醫師臨床表現的當地臨床技能測驗之有效性資訊。儘管 55 所學校回覆者 (87%) 報告至少在未來 3 年，有機構資助可以繼續他們學校全面的臨床技能測驗，但學校回覆者指出資源限制，包括資金、空間、教師時間和課程時間，會威脅到計劃的可持續性。學校回覆者指出，一些機構將比其他機構獲得更多資金，這可能會導致課程品質之不平等。在USMLE Step 2 CS 測驗停止後，學校回覆者預計在沒有全面的臨床技能測驗作為 Step 2 CS 測驗準備的情況下，要維持醫學生、教職員工和領導階層對臨床技能計劃的支持會面臨挑戰。標準化病人面臨的挑戰包括可用性、培訓和保留。
學校回覆者設想了全面的臨床技能測驗的多個未來方向。許多人認為停止 Step 2 CS 測驗是對學校全面的臨床技能測驗內容和形式進行創新變革的推動力；設想的變化包括增加對溝通、程序技能、臨床推理、跨專業團隊技能、與來自不同背景的患者合作的技能、道德和專業素養的評估。
一些學校回覆者提倡透過重新實施國家考試作為其他標準化的方法；定義一套標準的能力；為教師發展、評估策略、和臨床案例創立國家的資源庫；或標準化績效報告以為住院醫師訓練的選擇提供有意義的訊息。除了國家的合作外，一些學校回覆者還提倡區域聯盟可以合作開發測驗資源，幫助考試的實施和後勤，並跨機構共享學生表現數據以幫助進行基準測試。
16 所學校回覆者 (25%) 報告與其他學校合作開發案例，15 所學校 (24%)與其他學校合作培訓標準化病人，7 所學校 (11%) 與其他學校合作共享管理考試空間。 據報告，合作的好處包括分享案例開發、格式、評分、和評分策略的創意（21 所學校回覆者 [33%]），與同事們發展專業關係（18 所學校[29%]），合作研究（17所學校 [27%]）、共享標準化病人培訓師或培訓師資源 (13所學校 [21%])，以及節約成本 (4所學校 [6%])。由於 Step 2 CS 考試的測驗，13 所學校 (21%) 學校計劃加強與其他學校的合作，18 所學校 (29%) 正在考慮合作。
- 2.3. 停止 Step 2 CS 測驗對醫學院全面的臨床技能考試未來之影響 (Future of comprehensive clinical skills exam for institutions with no current exam) ：
對於目前未進行全面的臨床技能測驗的12 所學校（佔回覆者的 16%），原因（回覆者可以列舉多種原因）正在進行另一種類型的評估 (8 所學校 [67%])，例如一系列小型 OSCE，實習 OSCE，或形成性考試；直到現在，Step 2 CS 測驗都達到了這個目的 (5所學校 [42%])； 評估方法足夠（5 所學校 [42%]）；臨床技能測驗的可靠性和有效性問題 (3 [25%])；和資金不足 (1所學校 [8%])。 1所學校 (8%) 表示有明確計劃在未來實施全面的臨床技能測驗，7 所學校 (58%) 正在考慮，4 所學校 (33%) 沒有計劃。
- 3. 美國國家醫師考試委員會對於停止 Step 2 CS 測驗的創新計劃：
Dr. Marni Grambau (Director, NBME Assessment Alliance ) 與 Dr. Chris Feddock (MD, Associate Vice President, Competency-Based Assessment, NBME) 表示，長期以來，秋季和冬季一直是美國國家醫師考試委員會創意社區 (NBME’s Creative Community) 計劃的繁忙時期，該計劃側重於使用基於學校的 OSCE（客觀結構式臨床測驗）進行臨床推理評估。創意社區模式是來自美國各地的醫學院教師與美國國家醫師考試委員會 (NBME) 評量專家之間的合作，他們共同努力創建一種新穎的臨床推理形成性評估 (Formative assessment of clinical reasoning) 計劃。 該計劃旨在改進醫學院的評估，其目標是提供個性化的學習者回饋，以促進臨床推理技能的發展。
雖然評估臨床推理的傳統方法依賴於基於推理過程結果的推論（例如，單一最佳答案多項選擇題 (MCQ)、鑑別診斷列表），但創意社區已決定專注於直接地評估過程。即透過以證據為中心的設計模型，它正在探索評估次能力的新方法，例如問題表示和假設驅動的訊息收集 (Problem representation and hypothesis-driven information gathering)。
Dr. Canadace Pau (Kaiser Permanente Bernard J. Tyson School of Medicine) 認為 “這個計劃是一次非常棒的、合作的、共同創造的體驗，這讓我真的很興奮，因為我們將改變醫學教育的格局以及評估臨床推理的方式。”
停止 Step 2 CS 測驗後， 2022 年 11 月創意社區將其早期設計和開發工作帶到 “臨床技能課程主任 (Directors of Clinical Courses，簡稱 DOCS) 年會” 和 AAMC的 Learn Serve Lead 會議 (AAMC’s Learn Serve Lead conference)，邀請更廣泛的醫學教育界提供回饋，開始形成新的評估。 2023 年，NBME 將繼續讓利益相關者參與進來，例如醫學教育工作者、醫學生和標準化病人等。 今年在創意社區學校進行的一系列概念驗證試點 (Proof-of-concept pilots)，將確定這種創新方法是否能解決當前的評估挑戰，並提供廣泛的實施能力。(Grambau and Feddock 2023)
- 摘要：
2004年 USMLE Step 2 CS 的實施給美國醫學教育帶來了深刻的變化，改變了醫學院的課程和評估的實踐，以確保學生已被準備好參加並能通過該執照考試。為反應新冠肺炎 (COVID-19) 的大流行，2020 年美國醫師執照考試終止第 2 階段臨床技能測驗 ( Step 2 CS)，評估學生臨床技能的責任轉移回醫學院，醫學教育工作者必須注意推進臨床技能教育方面的進展，他們需要創新、合作、和共享資源；保持自己的責任；並最終迎接挑戰，以確保醫學院畢業之醫師具備安全及高品質的臨床技能。
- 誌謝：
筆者獲得Dr. Barbara Barzansky (Ph.D., AMA Co-Secretary of the Liaison Committee on Medical Education (LCME)；Secretary of the AMA Council on Medical Education；Director, Undergraduate Medical Education at AMA) 同意翻譯LCME Element 9.4 DCI Items.pdf。謹此致謝。
- 參考文獻：
- Baker T.K. The End of Step 2 CS Should Be the Beginning of a New Approach to Clinical Skills Assessment. Acad Med. 2021;96:1239–1241. Doi: 10.1097/ACM.0000000000004187. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34074900/
- Barbara.B. Element 9.4 DCI Items.pdf. LCME . April 2022. file:///D:/Documents/Downloads/Element%209.4%20DCI%20Items.pdf
- Phillips A., Hauer K.E., Chen H.C., Wray A., Watanaskul S., Boscardin C. The Consequences of Step 2 Clinical Skills Examination Discontinuation for Medical Schools and Sustainability Plans for Clinical Skills Assessment. Acad Med. 2023； DOI: 10.1097/ACM.0000000000005138 https://journals.lww.com/academicmedicine/Abstract/9900/The_Consequences_of_Step_2_Clinical_Skills.333.aspx
- Grambau M., Feddock C. NBME. OSCE for Clinical Reasoning. An NBME Creative Community Update. Feb. 2023.
https://www.nbme.org/creative-community-confirmation
https://mail.google.com/mail/u/0/?tab=rm&ogbl#inbox/FMfcgzGrcPLnSpfXBHWCfxTmFlpKjtsq
