Enews270 醫學院課程改革與課程整合之探討～ 醫學系課程整合的原則　Part 3

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高雄醫學大學e快報 第270期　 分享園地

醫學院課程改革與課程整合之探討～ 醫學系課程整合的原則　Part 3

醫學院 劉克明教授

表六 Curriculum of University of Utah School of Medicine:

範例 II. Northeastern Ohio University College of Medicine (NEOUCOM) – 整合的階段課程 (Integrated Steps Curriculum):

• 特色:

1. 醫學系全部課程包括入門導引 (Prologue)、階段1-5 (Step1, Step 2, Step 3, Step 4, Step 5)，以及縱貫課程 (Longitudinal course) (如表七)。
2. 醫學系一年級與二年級課程包括入門導引與前三個階段 (Prologue、Step1、Step 2、Step 3)。醫學系三年級與四年級分别爲第四個階段 (Step 4) 與第五個階段 (Step 5)。縱貫課程是成醫課程 (On Doctoring)，縱貫於全部四個學年課程。
3. 每一個階段逐漸地變成更聚焦於臨床醫學。
4. 第一階段與第二階段主要是由基礎醫學教師授課，第三階段是採學組模式 (Block)，一個學組為期 2-3 週，由臨床教師當課程協調者，而基礎醫學教師協助授課。
5. 每一個學組包含傳統的演講與主動學習部分 (例如小組活動、個案為基礎的學習)。
6. 第一階段 (Step 1):瞭解醫學科學必要的基礎課程。
   1. Human Development and Structure. 13週。
   2. Molecules to Cells. 7週。
   3. Longitudinal Doctoring – is continuous through both academic years and includes a community preceptorship with a primary care physician.
7. 第二階段 (Step 2):瞭解科學及執行醫療必要的過渡期的課程。
   1. Physiological Basis of Medicine. 7週。
   2. Brain, Mind and Behavior: 8週。
   3. Infection and Immunity: 7週。
   4. Bridge from Transitional Courses: 1週。
8. 第三階段 (Step 3):瞭解執行醫療與其原則必要的醫學模組課程。每一模組爲期 2-3週。
   1. Hematology/Oncology.
   2. Cardiology.
   3. Pulmonology/ENT/Allergy.
   4. Infection and Immunity.
   5. Endocrinology.
   6. Reproductive.
   7. Gastroenterology/Nutrition.
   8. Nephrology.
   9. Neurology/Geriatrics/Ophthalmology.
   10. Orthopedics/Rheumatology.
   11. Dermatology (End of 2nd. Year)
   12. Preparation of USMLE Step 1 examination.
   13. Exploratory Experience: 2週。
   14. Principles of Medicine Bridge course (Clinical Prologue): 1週。
9. 第四階段 (Step 4):醫學系三年級。執行醫療必要的核心實習醫學生訓練。
   1. Internal Medicine: 9週。
   2. Surgery: 9週。
   3. OBS/GYN: 6週。
   4. Pediatric Medicine: 6週。
   5. Family Medicine: 6週。　
   6. Psychiatric Medicine: 6週。
   7. Longitudinal Course.（End of the third academic year）
10. 第五階段 (Step 5):醫學系四年級。執行醫療必要的階實習醫學生訓練與課程。
    1. Six Required Advanced Electives:
    2. Clinical Skills Assessment.
    3. Clinical Epilogue and Capstone: 包括 Practice of Medicine and Longitudinal Course。共包含四個構成: Clinical Competency Information, Clinical Skills Development, Senior Class Service, and Critical Reflection。
    4. Longitudinal Course: 縱貫課程是教授 clinical skills, professionalism, communication, and ethics, etc.縱貫課程包括五個整合的主題: Physician Identity, Patient Care, Professionalism, Population Health, and Health。

表七 Northeastern Ohio University College of Medicine (NEOUCOM) – 整合的階段課程:

3.廣濶的哲學為基礎的整合課程 (Broad-Based Philosophy-Integrated throughout the Curriculum):教學單元的構造以引導哲學 (guiding philosophy) 為基礎。

範例 I. The Johns Hopkins University School of Medicine – 從基因到社會課程(“Genes to Society”Curriculum).

• 特色:

1. 課程之目標在更廣濶地重新建構健康與疾病的關係，意圖鼓勵學生在一個更大整合的課程，包括社會的、文化的、精神的、及環境的變數，去探討病人健康的生物特性。
2. 此教學模式顯示病人的表現型狀 (patient’s phenotype) 是内部的 (基因、分子、細胞、與器官) 和外部的 (環境、家庭、及社會) 因素的共同決定。
3. 横跨四個學年的縱貫課程與各個學習單元，皆以生物學的原則與環境的特性 (environmental individuality) 開始，而以社會對健康與疾病之間的連續之影響做結束。
4. 横向課程分爲與生物醫學主題有關 (Biomedical strands)，以及與社會與行爲的主題有關 (Social and Behavioral Strands)。分别如下：
   1. Biomedical Strands:Anatomy， Embryology， Genomics/Proteomics， Imaging， Informatics， Neoplasia ， Pathology ， Pharmacology， Therapeutics。
   2. Social and Behavioral Strands：Communication， Cultural Competence， Epidemiology， Ethics & Professionalism， Health Disparities， Health Policy， Life Cycle: Aging， Life Cycle: Growth & Development， Nutrition， Pain， Patient Safety。
   3. 課程强調公共衛生。
   4. 銜接課程 (表八黄色部分) 包含有趣的特别主題，例如疾病預防、全身的健康、疼痛等。

表八 The Johns Hopkins University School of Medicine – Genes to Society Curriculum.

範例 II. 双螺旋課程 (Double-Helix Curriculum):University of Rochester School of Medicine & Dentistry設計且採行双螺旋整合課程 (Double helix curriculum)。

• 特色:

1. 以醫學的生物心理社會的模式為基礎 (Based on the biopsychosocial model of medicine) 的整合基礎科學與臨床醫學課程。
2. 醫學系一年級及二年級的課程，從醫學生一入學開始，基礎科學與臨床科學即同時進行授課，在三年級及四年級的臨床教育時，又安排基礎科學的必修與選修課程 (Basic Science Blocks – BSBs; and Electives)，將基礎科學與臨床科學整合交織貫穿於四個學年。
3. 傳統上，該系醫學教育重視生物學的丶心理學的丶及社會等因素，以及它們在瞭解健康、疾病和醫療照護的提供之複雜的互動關係，並以培育自主、終身學習爲教育焦點。其双螺旋課程如表九所示。

表九 双螺旋課程 (Double-Helix Curriculum) 範例:

配合醫學院課程整合之相關政策的調整: 2013年 5月，加拿大 University of Toronto Dr. Bandiera 等人於 Medical Teacher 期刊發表“Integration and timing of basic and clinical sciences education.” Dr. Bandiera 等人認爲以基礎科學加上臨床科學建構醫學教育是過時的，而且是未瞭解醫師能力的寬廣。他們提出“與其説某些科學是基礎的，不如說所有科學的領域，包括社會科學，都有基礎的與應用的成分。因此醫學教育應該採用基本的 (foundational) 與應用的 (applied) 科學的二分法。整合基本的與應用的科學的學習，將使醫學生獲得最大的參與學習和知識的保留。”

Dr. Bandiera 等人認爲醫學院的評鑑和執照的授與過程，會影響課程的設計，並引起相關的改變。例如，美國醫師執照考試第一階段基礎科學測驗 (USMLE Step 1 basic science examination)，時間是在醫學系二年級結束時。這個測驗己經造成臨床前課程與臨床課程之間長久的分割。近年來，多數教育學者建議的美國醫師執照，將測驗改變爲查看兩個評量點。第一個評量點是在醫學院畢業前與畢業後的醫學教育之間的交接面，以被監督下的臨床醫療能力 (supervised practice) 爲範圍；第二個評量點是在畢業後開始獨立行醫時，以未受監督下的臨床醫療能力 (unsupervised practice) 爲範圍。而且採用與如同 ACGME 一般能力的國家標準一致的一般能力綱要(general competences schema)，設計美國醫師執照考試的内容與評分。實施這些教育學者的建議，將創造一個單一的醫學系四年級能力爲基礎的測驗 (competency-based examination)，如此，基礎科學才能真正地與臨床情境整合。理論上，此種美國醫師執照考試模式，將給醫學院更大的彈性，於他們如何去建構課程及促進縱向的課程整合。

結論: 醫學院課程的改革是需要訂定明確的醫學教育理念、目標與目的，以及深思熟慮的規畫。除了卓越的領導者，必須借重團隊的合作，而相關的醫師執照考試的政策，也須配合醫學院課程改革而調整，課程改革才能順利成功。

参考資料:

1. The Integrated Medical Curriculum (IMC) . http://www.ahc.umn.edu/img/assets/20825/CURRICULUM_final.pdf. (Access: 06.04.2015)
2. Fogarty R. Ten ways to integrate curriculum. Educational Leadership. Skylight Publishing, Inc. pp. 61-65. Oct. 1991. http://www.ascd.org/ASCD/pdf/journals/ed_lead/el_199110_fogarty.pdf. (Access: 06.04.2015)
3. U. Arizona COM curriculum. http://medicine.arizona.edu/education/md-program/blocks. (Access: 06.04.2015)
4. UCLA David Geffen School of Medicine. Curriculum. http://dgsom.healthscience.ucla.edu/education/md/curriculum-phase-one. (Access: 06.04.2015)
5. University of Utah School of Medicine. Curriculum. http://medicine.utah.edu/medicaleducation/curriculum/curriculum_overview.php. (Access: 06.04.2015)
6. Northeastern Ohio University College of Medicine. Curriculum. http://www.neomed.edu/admissions/medicine/direct/curr-md. (Access: 06.04.2015)
7. Johns Hopkins University School of Medicine –“Genes to Society”curriculum. http://www.hopkinsmedicine.org/crc. (Access: 06.04.2015)
8. Curriculum. University of Rochester School of Medicine & Dentistry. https://www.urmc.rochester.edu/education/md/admissions/md-curriculum.cfm. (Access: 06.04.2015)
9. Bandiera G., Boucher A., Neville A., Kuper A., Hodges B. Integration and timing of basic and clinical sciences education. Medical Teacher. 35 (5): 381-387, 2013. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23444888. (Access: 06.04.2015)
10. enews265 醫學院課程改革與課程整合之探討 Part 1 高雄醫學大學e快報 265期. (05.13.2015 出刊)
11. enews266 課程改革與課程整合之探討 Part 2 高雄醫學大學e快報 266期. (05.27.2015 出刊)

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