Enews398 藝術與人文在醫學教育--當前的形勢和研究需求

出自KMU e-News

在2021年5月4日 (二) 16:11所做的修訂版本

高雄醫學大學e快報 第398期　 分享園地

藝術與人文在醫學教育--當前的形勢和研究需求

本校醫學院 劉克明名譽教授

　　繼前五篇敘述美國醫學院學會 (AAMC) 出版的 ”藝術與人文在醫學教育中的基本角色 - 報告的執行出版摘要”、“藝術與人文在醫學教育中的基本角色–AAMC 出版的目的”、“藝術與人文在醫學教育中的基本角色 - 引言和歷史背景”、“藝術與人文在醫學教育與醫師培育的基本角色”、與 “藝術與人文在醫學教育--當前的形勢和研究需求。”此第六篇敘述“藝術與人文在醫學教育–課程融合方法的範例(Examples of Integrative Approaches)。”

　　藝術與人文在醫學教育 – 課程融合方法的範例 (Examples of Integrative Approaches)。 有許多將藝術與人文融合到醫學教育中的創新方法，而本章僅僅是要開始傳達其可能的目地、影響、複雜性、和創造性。 它包括許多方法的摘要（表 1），並且簡要描述了整個發展的延續情形和全國的 13 個融合課程的範例。 每個範例的著名的內容部分或方法都包含在其標題的欄位中。 有關將藝術與人文整合到醫學教育中的更深入之實踐策略，請參閱 “藝術與人文在醫學教育中的基本角色之數位指南 (FRAHME Digital Guidebook)，該指南可在 aamc.org/FRAHME/Guidebook 線上取得。

　　表1. 選擇藝術形式與人文主題：醫學領域的教與學之內容領域和方法 (Select Art Forms and Humanities Subjects: Content Areas and Methods for Teaching and Learning in Medicine):

　　1. 訓練眼睛， Joel Katz, MD.（視覺藝術）(Training the Eye by Joel Katz, MD (Visual Arts)）：
　　訓練眼睛 (Training the Eye)：
　　“改善身體診斷的藝術 (Improving the Art of Physical Diagnosis)” 是哈佛醫學院一年級醫學生的春季學期課程。該課程的目的是養成仔細的觀察之習慣、學會將形狀和功能聯繫起來、認識自己的偏見、並欣賞當地美術館藝術作品。該課程共十堂，分為三種情境：教室、美術館和診所。每堂課將視覺概念（例如形狀、平衡、運動）與身體檢查的相關方面（例如呼吸、顱神經、步態）配對。在整個課程中，醫學生們將練習仔細的觀看藝術作品與患者的技巧，從而增強與身體診斷相關的觀察、臨床推理、與溝通技巧。其他堂課包括視覺的神經生物學、現場實地繪畫課程、與 “視覺思維策略 (Visual Thinking Strategies)” 訓練，在此，透過輔導的討論，醫學生們被邀請敘述他們觀察到的內容、為這些觀察提供證據、並進行合作性的說明。

　　2. 敘事醫學， Rita Charon, MD, PhD. (敘事醫學) (Narrative Medicine by Rita Charon, MD, PhD (Narrative Medicine))：
　　敘事醫學是一門基於文學與敘事理論、仔細閱讀、現象學探究、與創新原則的學術性的學科，它透過尊重那些尋求與提供照護人員的故事，來加強所有醫療學科的臨床執業。於2000年在哥倫比亞大學 (Columbia University) 創立，敘事醫學課程 (Narrative Medicine Program) 為臨床醫師提供概念的架構和實際的方法，以發展與患者及同儕之間的平等和主體間關係，並實現醫療照護的公平與有效的醫療照護。

　　哥倫比亞大學提供敘事醫學碩士學位和線上敘事醫學專業成就證書 (Certification of Professional Achievement in Narrative Medicine)，並為哥倫比亞的10所健康專業學校提供必修課程。此外，每年在紐約市與其他地方舉行兩次或三次週末密集訓練。

　　西部敘事醫學 (Narrative Medicine West) 與哥倫比亞大學、Kaiser Permanente醫學院 (Kaiser Permanente Medical School)，及位於洛杉磯的南加州大學的Keck醫學院 (Keck School of Medicine of the University of Southern California in Los Angeles) 合作。哥倫比亞大學與美國城市、米蘭、巴黎、伊斯坦堡、美因茨、東京、哥本哈根、奧狄塞和其他地方的大學與臨床機構之間的合作關係正在增長中；這些夥伴關係催生了敘事醫學課程與選修課，並為學生們與臨床醫師們提供了撰寫和省思臨床經驗的機會。

　　3. 溝通的藝術，Karen Novak, DDS, PhD.（視覺藝術）(The Art of Communication by Karen Novak, DDS, PhD (Visual Arts))
　　休斯頓德克薩斯大學健康科學中心麥戈文醫學院 (McGovern Medical School at the University of Texas Health Science Center at Houston) 的夏季健康專業教育課程（Summer Health Professions Education Program，簡稱SHPEP），每年接待80名學習者，進行為期六週的學術精進培訓。該課程由羅伯特·伍德·約翰遜基金會（Robert Wood Johnson Foundation）資助，為來自不同種族與族裔、農村地區、以及對醫學、牙醫學或其他醫療專業感興趣的經濟弱勢背景之大學生提供服務。其中一門豐富的課程是“溝通的藝術 (Art of Communication)”，內容包括一堂名為“觀察的藝術 (The Art of Observation)”的課程。在此堂課程中，學生們將參觀“休斯頓美術博物館 (Museum of Fine Arts, Houston) ”，在那裡他們學習 “觀察與口頭溝通的技巧”。學生們首先觀看一尊雕像（長達20分鐘），然後博物館解說員描述原創藝術家對該藝術作品之概念，並討論學生們的觀察結果與藝術家概念之間的差異。在後續的課程中，學生們觀看真實患者的雕像或相片，並反思他們的觀察結果：他們對患者及其潛在狀況或疾病有什麼看法？隨後安排醫師描述該患者的真實狀況與豫後的情況。透過這兩個過程，學生們都學會了密切觀察他們患者的重要性，瞭解到粗略的評估常常會誤導人，而嚴謹的觀察通常會啟發人。

　　4. 扮演醫師，Katie Watson, JD.（戲院和戲劇）(Playing Doctor by Katie Watson, JD(Theater and Drama))
　　“扮演醫師 (Playing Doctor)” 是2002年在西北大學芬伯格醫學院（Northwestern University Feinberg School of Medicine，簡稱 NUFSM）創建的一個研究小組。它首先觀察到，醫師和戲劇即興表演者，都必須為不可預測性與出現新的 “現場合作夥伴 (scene partners)” 做準備，以尋求共同創造與分擔的故事，並就行動達成一致。這兩個領域的專家，都必須學會在壓力大或混亂的環境中聆聽和觀察，然後做出反應並採取行動，而且他們都需要具備出色的團隊合作技巧才能活躍發展。因此，即興醫療從即興表演的劇院借用了原理和方法，並透過主動練習使他們適應醫學，旨在增強認知靈活性、情緒的誠實、專業素養、以及與患者和隊友們的清晰溝通。

　　研究小組主要目標是發展包含發現、自發性、謙虛、自信與合作的具體技能和態度。儘管醫學上的即興醫療與幽默無關，但該方法會產生大量笑聲和友情，對健康和人文精神具有正向的好處。 西北大學芬伯格醫學院 (NUFSM) 的醫學生們，必須在他們的第一年和第二年選修一門醫學人文課程（要上課五週，每週兩堂課），而 “扮演醫生” 是他們可以選擇的10到20門選修課之一。

　　5. 我的生涯，我的故事，Susan Nathan, MD.（反思寫作）(My Life, My Story by Susan Nathan, MD (Reflective Writing)):
　　在退伍軍人事務醫療中心 (Veterans Affairs Medical Centers) 創建的 “我的生涯，我的故事（My Life, My Story，簡稱 MLMS）” 課程中，退伍軍人們被來自不同醫療專業背景的大學生和醫學生們訪談了有關他們生涯的故事。學習者與各個年齡層及健康狀況的退伍軍人們合作，將他們的故事編成簡潔的第一人稱敘事，與退伍軍人們一起複習每個故事，並在退伍軍人們的同意下，將其輸入電子病歷中的重要位置。該課程有兩個目的：將退伍軍人們的故事帶到他們照護的最前線，並透過聚焦於對整個人生的了解，來提高學習者在以患者為中心的照護之能力。

　　“我的生涯，我的故事 (MLMS)” 已被融合到退伍軍人事務波士頓醫療照護系統（VA Boston Healthcare System，簡稱 VABHS）的各種環境之臨床教育經驗中，包括門診、住院臨終關懷、以及急性、急性後、與長期照護。其過程是圍繞著面試指南、詳細的遂步分解說明、針對臨床指導教師的匯報指南、以及其他的教材來構成。儘管整個過程是已經結構化的，但經驗可以被量身定做，以滿足退伍軍人、學習者、以及教育或臨床環境的需求。

　　6. 醫學讀者戲院，Todd Savitt PhD. 與 Sheena Eagan, MPH, PhD.（戲院和戲劇）(Medical Readers’ Theater by Todd Savitt, PhD, and Sheena Eagan, MPH, PhD(Theater and Drama)):
　　在1988年，東卡羅萊納大學布羅迪醫學院 (Brody School of Medicine at East Carolina University) 發展了一門 “醫學讀者戲院課程 (medical readers’ theater program)”，該課程至今仍在持續中，該課程旨在教育醫療照護學生們與專業人員們有關醫學方面的社會與倫理議題，而且，同時地，與北卡羅來納州東部的公民就這些議題進行對話。

　　該課程的概念很簡單：經過原作者許可，將有關醫學的短篇小說改編成劇本，邀請醫療專業的學生們對公眾與醫學界的聽眾 “表演故事（即坐著朗讀一位角色的台詞）”，並與觀眾與演員們進行表演後的討論。這些故事與討論對表演者和聽眾們都造成深遠的影響。未來的醫療照護提供者會聽到未來患者們（以及他們的同儕與教師們）的想法，聽眾們可以就與醫療要如何被實踐有關的社會與倫理議題，表達他們的想法和感受。

　　7. 爵士樂與醫學的藝術，Paul Haidet, MD. (音樂) (Jazz and the Art of Medicine by Paul Haidet, MD (Music)):
　　高品質醫療溝通的主要特徵之一是它的即興性質。雖然醫學院的溝通培訓主要側重於獨立的基本技能（例如：“病史詢問”的一套順序、如何告知壞消息），但現實世界中醫療執業的混亂、不確定性、與時間壓力，要求醫療執業者能夠即興的，並以獨特與創新的方式，逐個患者的應用基本技能。

　　在賓夕法尼亞州立大學醫學院 (Penn State College of Medicine) 的 “爵士與醫學的藝術(Jazz and the Art of Medicine)” 課程中，高年級醫學生了解到，這種基本的溝通元素之 “即時翻譯 (real time translation)” 也是爵士樂手們一起演奏時所做的。就像醫學一樣，爵士樂使用的是基本的溝通建構基塊，這些基塊需要在演奏台的無腳本與緊急的情境中應用。在課程中，學生檢驗爵士樂即興演奏的例子，並進行討論、省思、與練習。每位學習者都會擬定一個自己的計劃，以便在他們選擇的臨床專科中練習醫療時，持續地練習與建立溝通技巧，從而導致從學習溝通技巧進步成為熟練的溝通者。

　　8. 文學與醫學，Dan Marchalik, MD.（文學）(Literature and Medicine by Dan Marchalik, MD (Literature))：
　　喬治頓大學醫學院文學與醫學專業課程 (Georgetown University School of Medicine Literature and Medicine Track) 是一門為期四年的課程，紮根於文學與醫學人文。該課程旨在提高學生的敘事能力和溝通技巧，並鼓勵他們練習自我省思。在許多方面，它的功能在改善學生的幸福感，並且有助於消除過勞感。

　　從醫學院的第一年開始，醫學生們每個月參加一次小組討論，討論當代小說的各種作品，其中大多數都沒有以醫學為主要焦點。醫學生們可以在當地的機構（例如國家美術館(National Gallery of Art)）與原作者會面，並探索其他形式的醫學人文。在臨床學年期間，醫學生們參加了 “醫學中午會議（Medical Noon Conference）”，這是一個側重於醫師撰寫的作品之期刊俱樂部。最重要的是，每一位醫學生在畢業之前，都要完成一個紮根於醫學人文的總整項目 (capstone project)。過去的總整項目包括為解剖實驗室與 BMJ 月刊的線上書友會(monthly BMJ online book club) 創造一個訃聞撰寫課程、並且在 JAMA 與 “華盛頓郵報(Washington Post)” 等網點發布學術性的與大眾普及化的媒體文章。

　　9. 醫學史，Jeremy Greene, MD, PhD.（歷史）(History of Medicine by Jeremy Greene, MD, PhD (History))：
　　與北美其他幾所醫學院一樣，約翰·霍普金斯醫學院 (Johns Hopkins School of Medicine)期望所有醫學生在學習的前兩年中，能透過獨立的指導研究，為醫學知識的發展做出貢獻。 然而，與其他大多數學校有所不同，約翰霍普金斯大學在醫學史課程方面發展出了學術性的特色，使這一人文學科與基礎科學和臨床研究相提並論。該門課為期16個月，教學總部設在“約翰霍普金斯大學醫學史研究所（Johns Hopkins Institute of the History of Medicine，英語國家中最古老、規模最大的醫學史研究中心）”，以基於文獻、檔案、及口述歷史研究、以及將歷史的分析應用於當今等方法，對醫學生進行培訓。一位醫學生將與一位學院歷史學輔導教師配對，以他們自己選擇的領域中進行獨立的研究計劃。這些計劃涉及遍及五大洲的實地考察、以及從中世紀一直延伸到21世紀的敘事，已產生了有關臨床、歷史、公共衛生、和一般聽眾的出版物，以及長期地參與歷史當作為一種人文的參與臨床實踐之模式的成果。

　　10. 紀錄片，Maren Monsen, MD.（電影和電視）(Documentary Film by Maren Monsen, MD (Film and Television))：
　　紀錄片 (Documentary film) 可以作為一種強大有效的教學工具，因為它使觀眾有機會穿上別人的鞋子、能設身處地去思考。在史丹福大學醫學院 (Stanford University School of Medicine)，從大學醫學教育 (UME) 到畢業後繼續醫學教育 (CME) 的整體課程與整個連續的學程都融合了帶輔助功能的紀錄片。為了創造一種共享的體驗，教師在上課時放映電影。然後，透過使用結合數據和歷史資訊的輔導者指南，教師與醫學生小組們合作，討論 透過此進入他人生活的窗口如何改變醫學生們的觀點。

　　修習全球健康課程 (Global Health Course) 的醫預科學生觀看了一部長達50分鐘的電影 ”革命樂觀主義者 (The Revolutionary Optimists)”，該電影追踪了一群在加爾各答貧民窟中的兒童，歷時超過三年，他們努力為自己的社區帶來清潔的水和疫苗。在針對臨床前醫學生的生物化學和遺傳學課程中，電影短片 ”Hailey和Jack” 被用作案例研究，說明遺傳疾病 VLCADD和OTC缺乏症如何影響患者及其家人。在一個 “文化能力模組 (Cultural Competency Block)”，醫學生和住院醫師們觀看 “分離的世界 (Worlds Apart)”，這是一系列的電影短片，講述四個文化不同的患者和家庭在瀏覽醫療照護系統時面臨重大醫療決策兩難的故事。另一部電影 “屏住呼吸（Hold Your Breath）” 講述了一位虔誠的穆斯林移民，由於文化和語言上的混亂，使他在美國一家醫院的治療複雜化，導致他面臨可能因胃癌而死亡。

　　11. 全民舞蹈，Rachel Balaban（舞蹈與運動）(Dance for All People by Rachel Balaban (Dance and Movement)):
　　“布朗大學的藝術家與科學家們合作夥伴計劃（Artists and Scientists as Partners at Brown University，簡稱ASaP)” 是一門創新且跨學科的兩個學期之課程。大學部（大多是醫預科）的學生與開業醫生和藝術家們一起學習和合作，以培養創造性的融合醫療實踐。該學院旨在幫助學生了解藝術對神經系統疾病，特別是帕金森氏症和自閉症譜系障礙症 (Parkinson’s disease and autism spectrum disorder) 患者的影響。

　　該融合的課程是受到 “馬克·莫里斯舞蹈團（Mark Morris Dance Group）”啟發的，名為 “全民舞蹈 (Dance for All People，簡稱DAPpers）”，是為期兩個月的一個社區參與的體驗課程。患有帕金森氏病的成人與學生們一起每週上課。其運動方面的挑戰是提供一個參與整體的、非醫療化的計劃之機會，以提高健康水準和生活品質，並為未來的專業醫師們提供了一個了解藝術治愈能力的窗口。“全民舞蹈 (DAPpers)” 還對醫預科學生們介紹進入醫療行業時，自我保健和同理心的價值，創造了提升醫師同理心與減少過勞的培訓途徑。除課程外，學生們還與年長的舞者合作進行訪談與每週對話。透過這個跨世代社區形成的關係，對於所有參與者都變得有意義，並解決了兩個群體通常會感受到的某些孤立和孤獨。

　　12. 大學學術討論會，Quentin Eichbaum, MD, PhD, MPH, MFA.（混合的）(The College Colloquium by Quentin Eichbaum, MD, PhD, MPH, MFA (Mixed)):
　　范德比爾特大學醫學院 (Vanderbilt University School of Medicine) 的大學學術討論會(College Colloquium) 是一門必修課，其廣泛目標是將學生培養成為 “靈活的思想者與敏捷的學習者，並具有認知和情緒監控與調節的正念能力。” 一年級醫學生每週參加兩小時 “後設神經認知主題的 (meta-neurocognitive topics)” 課程，例如我們如何思考、學習、決定、改變、和反應；我們如何說故事、我們如何參加與關注、錯誤與犯錯的感覺、以及我們如何應對並獲得適應能力。在每堂課之前，都會進行一次教師輔導的小組討論，學生們可以從各個角度研究各種觀點，而且學習如何彼此尊重不同的觀點，監督與調節他們的思想與情緒，以及（重新）調整他們的觀點。學生們還撰寫重要的省思論文。

　　討論會採用多種方法進行評估，包括在其他課程考試中出現的 “論文式問題 (essay-style questions)”。在後來的幾年中，學生們評論說，他們從課程中學到的知識如何幫助他們解決有問題的臨床遭遇、認知偏見、壓力、醫療錯誤，以及發展適應能力。

　　13. 醫學的藝術，Allison Bickett, PhD, and Mary Hall, MD.（視覺藝術）(The Art of Medicine by Allison Bickett, PhD, and Mary Hall, MD (Visual Arts)): 　　醫學的藝術 (Art of Medicine) 是以前卡羅來納州的醫療保健系統 (Carolinas HealthCare System) Atrium Health， 和 “北卡羅來納州夏洛特的貝克特勒現代藝術博物館(Bechtler Museum of Modern Art in Charlotte, N.C.)” 之間的創新合作，最初由本出版物的主要作者 “麗莎·荷利（Lisa Howley）” 所設計和提供的。這是第一個將“醫病關係小組的Balint方法 (Balint method of “doctor -patient relationship groups”) 與一種稱為 ”視覺思維策略（Visual Thinking Strategies，簡稱VTS）” 的藝術分析技術相結合的課程，該課程有助於識別與檢查視覺藝術所引起的各種觀點與情緒。

　　各專科的住院醫師、執業醫師、與資深執業臨床醫師們被邀請參加Bechtler現代藝術博物館的六個夜間課程。該課程由受過 ”視覺思維策略(VTS)” 訓練的輔導老師主持，對現代藝術品進行探索和小組討論。在 ”視覺思維策略 (VTS)” 課程之後，會有短暫的休息時間，讓參與者自己對藝術品的情緒反應、他們個人的健康、和臨床經驗進行反思。隨後，受過訓練的Balint輔導老師帶領參與者參加Balint課程，在該課程中，小組探討患者與醫師之間的關係中的情緒和看法。其所呈現的案例通常與 ”視覺思維策略 (VTS)” 課程期間探索的藝術品息息相關。現代藝術品的模棱兩可之性質，似乎透過促使參與者尋求另類觀點，並進行更深層次的情緒處理，而加速了 “Balint創作過程 (Balint process)”。參與者報告說，由於他們 參加了 “醫學的藝術” 課程，他們的臨床工作時的見識、同理心、和省思的能力皆得到了改善。

致謝：
　　筆者非常感謝美國醫學院學會Ms. Virginia Bush, PMP. (Project Manager, Medical Education Projects, Association of American Medical Colleges (AAMC), Washington, District of Columbia, USA.) 同意翻譯 ”The Fundamental Role of the Arts and Humanities in Medical Education” ，並依規定註明 “ AAMC has not reviewed or approved the translated version for accuracy”。

參考文獻：

1. 劉克明。藝術與人文在醫學教育中的基本角色-執行出版摘要。高雄醫學大學e快報 第392期。2021年1月27日。https://reurl.cc/dVMvW8

2. 劉克明。藝術與人文在醫學教育中的基本角色-AAMC出版的目的。高雄醫學大學e快報 第393期。2021年2月24日。https://reurl.cc/qml3Zg

3. 劉克明。藝術與人文在醫學教育中的基本角色-引言和歷史背景。高雄醫學大學e快報 第395期。2021年3月10日。https://reurl.cc/AgNzyY

4. 劉克明。藝術與人文在醫學教育與醫師培育的基本角色。高雄醫學大學e快報 第396、397期。2021年4月14日、28日。https://reurl.cc/Q7vO4p 、https://reurl.cc/l0xMvA

5. 劉克明。藝術與人文在醫學教育--當前的形勢和研究需求。高雄醫學大學e快報 第398期。2021年5月14日。

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