Enews181 醫學教育與成本效益(上)
出自KMU e-News
高雄醫學大學e快報 第181期 分享園地【醫學教育】
醫學教育與成本效益(上)
醫學院 劉克明教授
今年五月十六日，美國波士頓 Bloomberg News 記者 Mr. John Hechinger 報導一個研究中心 – Washington based Pew Research Center 的調查報告，其標題“U.S. College Education Isn’t Worth Price, Pew Report Says”，內容為有過半受調查的美國成年人認為，美國高等教育未行能提供學生及其家長們所付費用，價值相當的教育 “good value for the money they and their families spend”。 但在六月十七日，美國 Poynter.org News 記者 Ms. Sarah Fidelibus 的文章 “Media Coverage Misunderstands the Value of a College Education” 則認為該篇報導扭曲事實，而且僅單獨以金錢價值來計算高等教育的價值。她更提出，事實上該調查報告第五章之結論 “大學畢業生平均薪水。，每年會比非大學畢業生多約美金 20, 000元”，她認為美國高等教育是物超所值。
全球的學生與家長們都期待物超所值的高等教育，尤其是對高學費的醫學教育。長期以來，大家都同意要培育優秀醫療專業人材的醫學教育是高成本、高投資、昂貴的專業教育，但要如何來看其成本效益 (cost effective)?
最近筆者訪視數所大學，在座談時，學校的行政主管們最關心的是財務問題及教育部等單位的各種補助。在財務方面，多位大學行政主管最頭痛的就是醫學院的投資與各種支出。由於醫學院的支出包括硬體建築、人事、設備、圖書及儀器維護與更新等，是在綜合大學所有學院中最多的，因此其教育的成本效益也常受到其他學院的關心。
另外，2011年台灣全國醫學院聯合是辦醫學系畢業生臨床技能測驗，主辦單位編列的預算 (含 OSCE辦公室執行業務費用)，平均每位考生考試費用約 13,555元。測驗的結果是97.31% 的考生皆及格，顯示絕大多數醫學院畢業生已具備臨床照護的基本能力。本次畢業生臨床技能測驗之花費，可說是已達醫學教 的成本效益。
由於醫學教育的 "成本效益" 是一個非常受重視的議題，筆者參加的討論群，British Medical Journal (BMJ) 編輯 Dr. K. Walsh (Editor of BMJ Learning) 曾經於5月初提出這個議題，不少學者專家也紛紛回應，提出各種觀點與建議，值得國內醫學教育界的參考。
筆者謹將BMJ主編 Dr. Walsh 提出的問題、數位學者專家較重要的意見及建議列出，並依1. 成本高，效益顯著；2. 成本高，效益不顯著；3. 成本低，效益顯著；4. 成本低，效益不顯著等分項提出淺見，敬請學者專家惠予指導。
在討論群中，首先是Dr. Walsh 提出 "醫學教育的成本效益 (Cost effectiveness of medical education)” 之議題。他指出大家都知道醫學教育是昂貴的，但在醫學教育中，甚麼是 ”有效的 (effective)” 或 ”可產生效果的 (what works)” 效益，並未被廣泛或詳細的探討。
Dr. Christof J. Daetwyler (Associate Professor of Family Medicine, Developer of on-line Resourced for Medical Education, Drexel University College of Medicine, USA)對此問題，他的回應重點如下：他認為要適當地回答此問題可能需要寫一本書才能達到目的，他願意分享他的看法，且提供一份可供應用的資源之清單 (如附件)。這份清單是他過去17年在發展醫學教育的網路學習 (eLearning) 時最常應用的資源。Dr. Daetwyler提出看法包括：
1. 混合型學習 (Blended learning)：
Dr. Daetwyler 提及現在有很多可方便、且重複使用的網路學習資產(re-usable on-line learning assets)，教師能將這些整合成一個混合型學習模式(blended learning setting)，藉着此模式，學校能夠以合理的價格提供一高品質得醫學教育。在這種模式，教師對學生學習的角色是，藉著以適當的難易及複雜程度，指定他們的學習任務，以促進並提升學生們有效的學習。在這種模式，學生的學習可以應用各種資源與形式 (resources and modalities)，像線上演講 (on-line lectures)，線上課程 (on-line courseware)，線上虛擬病人 (on-line virtual patients)，實際標準化病人(real standardized patients)，講堂上課 (auditorium sessions)，小組上課 (small group sessions)，床邊教學 (bedside teaching)，閱讀教科書 (text book reading) 等等來促進他們的學習。
在這種模式，Dr. Daetwyler建議教師們擔任輔導者的角色，他知道學習資源德品質與範圍，能在正確的時間將這些資源及分量指定給學生們。
Dr. Daetwyler本人是 ”醫師與病人” 這門課的輔導老師，需輔導9位醫學生，他把DocCom modules作為指定的功課作業，並且與小組教學結合在一起，在小組上課時，他會先與學生進行討論及角色扮演，再去病房看病人進行床邊教學，最後再進行總整理 (a short debriefing)，學生學習成效甚佳。
2. 虛擬病人 (Virtual Patients)：
Dr. Daetwyler 認為這是一個非常有趣的學習方法，可用來促進學生臨床醫學的學習。教學時透過虛擬病人的個案 (Virtual Patient Cases)，能夠很容易的融入混合型學習模式 (blended learning setting)。常用的虛擬病人個案，例如Hurley Meyers 100 virtual patient cases, 32 pediatric CLIPP cases及 Dartmouth’ Interactive Media Lab提供免費的 ”Virtual Practice”，可讓學生準備多種最常見的臨床問題，例如，HIV/AIDS，戒菸 (Smoking cessation)，及遺傳詢商 (genetic counseling)等議題。
在這部份， Dr. Daetwyler特別介紹一個最近發展的虛擬病人發展環境 "決策模擬 (Decision Simulation)"，因為它是以讓臨床教師能簡易的建構虛擬病人情境，以符合課程的需求為目標而發展的軟體 (Decision Sim)。另外，eVIP (Electronic Virtual Patients Prefatory) 有340個免費使用的虛擬病人，臨床教師可以找尋適當的高品質的個案，將其是當妥善的整合於課程中，是個非常明確的有益的課程成本/效益比。
3. 線上演講與課程 (on-line lecture and courses)：
Dr. Daetwyler認為寬頻網路連線之方便性，現在已能夠按照需求提供學生們教師演講的錄影，如大量的使用，可以減少醫學教育成本。因此臨床教師教師要指定學生學習的家庭作業，例如線上演講 (on-live lectures)，閱讀指定的資料，小組討論等，而且要定期的去監督他們的學習成果的表現，才能促進他們學習的進步。
Dr. Daetwyler的學校已把全部的演講課程錄影上網，提供他們學生學習，學生們能夠隨時的預習與複習這些演講，非常迅速的學習，因此對線上學習評價甚高。
4. 與標準化病人遠端邂逅 (Remote Encounters with Standardized Patient)：
Dr. Daetwyler提及他們最近努力於發展提供學生遠端遭遇真正的標準病人 (remote access to real standardized patients) 的技術 (Web OSCE Technology)。利用Web OSCE，學生透過網路與真實的標準化病人互動，隨後標準化病人會給學生回饋，但可以重播相關的面談部分，而且能顯示專家及臨床醫師執行有效的技術之錄影，作為示範教學。學生也可另外再找時間去回顧整個面談及與標準化病人互動的過程。學生除了有整個互動過程及回饋的錄影外，尚會收到針對表現不佳部分，需要改善的學習任務之指定作業，包括要學生連線到線上學習資源 (DocCom) 的某個單元去學習。
Dr. Daetwyler認為這個新技術將使一個機構 (或甚至於一組學生在沒有臨床技能教學與評量中心的教學設施下)，不但能夠教學臨床技巧，而且也能練習複雜的醫療技巧，例如 "the giving of bad near"，”smoking cession counseling”，”interacting with a depressed patient”等等，學生在逼真的環境下學習，而且去準備他們在監督下進行的醫療遭遇，更重要的是醫學院不必去建設硬體設施 (臨床技能教學/評量中心)，及教學醫院等機構不必自行去訓練標準化病人。
