Enews294 2016年第一次醫臨床技能測驗(2)

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2016年第一次醫學臨床技能測驗 (OSCE) 記要與建議(2)

本校 醫學院 劉克明 教授

105/07/10


二. 2016年第一次台灣醫學臨床技能測驗檢討會議:


台灣醫學教育學會OSCE辦公室於 2016年7月1日,召開2016年第一次醫學臨床技能測驗檢討會議,由台灣醫學教育學會理事長張上淳院長主持。檢討整個試務,玆分項摘要敘述如下:


1.試務 (Administration):

a. 考場准考證號碼編製有待改善:
依規定各考場考生准考證號碼需依 “學校代碼 – 考場代碼 – 流水號 (00 – 00 – 000)”,共七碼編製,且考生之流水號不得重覆,部分考場未依規定編碼。另外,筆者在訪視考場,也觀察到考生的臂章及背部貼紙,祗有流水號,而且祗兩碼,並不符合規定。建議下次考試時,能改善這些缺失。張院長強調在今年底考場申請重新認證時,這些亦是評估項目之一。
b. 考試當天開題後,考場與試務中心之連線有待改善:
雖然各考場在考試前一天,即已確實完成與試務中心之順利連線,然部分考場在考試當天開題後,發生與試務中心之連線並不順暢的意外。最主要的是各考場試務行政人員職務變動,新手尚未完全熟練與試務中心之連線,因此在接受試務中心的訊息時有延誤,幸好沒影響整個試務之進行。同時,為了避免再發生意外,試務中心也提供 JointNet 連線之相關使用說明,以供未來各考場行政人員訓練之參考。
c. 少數考場因場地較窄小,考官報到過程有待改善。


2.考官 (Examiners):

a. 本次考試總計動員考官與備用考官共 927位,皆是正式取得認證的主治醫師。每個考場每一梯次考試,12位考官,校內外考官各半。
b. 考官的回饋意見:
1). 提供考官評分夾板,提升評分準確度。
2). 考間考官座椅如有輪子,可增加考官活動性及觀察方便性,更有助於評分。
3). 部分考場考間隔音不夠完善,且會傳來醫院的廣播聲音,影響考生的考試及考官的評分。
c. 考官漏評情形已有改善,但仍有少數考官疏忽漏評,需再謹慎查核。


3.標準化病人 (Standardized Patients, SPs):

a. 本次考試總計動員標準化病人共 801位,皆是已獲得正式認證的標準化病人。
b. 標準化病人回饋試前共識會議、試題的光碟片與考官的討論,有助於正確的演出及避免誤導考生。
c. 與過去比較,標準化病人的參與度更積極,提早報到,培養情緒,且表演技巧能更逼真地配合個案的劇情要求。


4.考生 (Examinee):

a. 本次考試考生人數總計 1,352位,及格人數 1,344位,及格率99.41%。
b. 考生回饋意見,報名費 6,000元太貴、部分標準模型等臨床技能考試道具損壞,有待改善。


5. 考場 (Testing Centers):

a. 硬體部份: 部分考間之隔音效果不佳、鈴聲或廣播聲太大、冷氣太強等,有待改善。
b. 重視個人隱私: 考場未再公開公布考官、考生及標準化病人的姓名等資料,非常地尊重個人隱私。


6. 試題 (Examination questions):

a. 本次OSCE測驗題目之藍圖如附件一。每天每一場次之題目包括八個標準化病人題目 (內科 三題,37.5%; 外科 二題, 25%; 婦科、兒科及急診科各一題,各 12.5%) 與四個操作技能題目,共十二個測驗題 。每題測驗時間八分鐘。
b. 標準化病人題目: 部分劇本提供 SPs 指引內容不充足,不易回答考生的問題。考生指引與評分項目須更明確定義,評分才會客觀且公平。
c. 操作技能題目: 各站難易程度不一致,完成操作所需的時間亦不一致。
d. 考官建議選題宜更謹慎,宜挑選能考出學生臨床能力之代表性題目,具高度鑑別度者。避免難度高,偏向專科,或不具鑑別度的題目,例如公共場所孕婦的心肺復甦急救題。


三. 美國醫學生對國家醫師執照考試之臨床技能測驗 (OSCE) 的意見:


2016年3月,哈佛醫學院學生主導的一個全國性醫學生的訴求,要求國家醫師執照考試 (USMLE),取消測驗他們照護病人的技巧,他們認為那祗是一個昂貴又浪費時間的測驗。已有 130所美國醫學院超過6,000位學生、住院醫師與教師們,簽署一份陳情書 (Petition),要求美國國家醫師考試委員會 (National Board of Medical Examiners, NBME) 取消臨床技能測驗。


美國醫師執照國家考試是國家醫師考試委員會 (NBME)負責辦理,其第二階考試的臨床技能測驗 (USMLE Step 2 CS),要求醫學生檢查、診斷演員/標準化病人假裝的特別狀況,然後去填寫他們的診療病歷表。目的在測驗他們在面談病人,檢查病人身體及解釋他們的發現等的臨床照護能力。由於測驗祗在美國五個城市Atlanta, Chicago, Houston, Los Angeles, Philadelphia 的國家測驗中心 (National Testing Centers) 進行,醫學生要付臨床技能測驗註冊費美金1,275元,尚需花費機票與住宿等費用,多達數百美元,每年全國醫學生花在此項測驗費用達美金 3,600萬元 (US$36 million)。


美國醫學生們的意見為,他們確信醫學生的能力負有社會的責任,但不認為臨床技能測驗是一個具成本效益的,公平的,或適當的評量方式。美國國家醫師考試委員會 (NBME) 的統計資料顯示,美國醫學院學生第一次參加USMLE Step 2 CS考試者,通過率為 96 – 98 %。學生們認為這樣高的通過率,證明該測驗並不是有效的篩除無能力的醫師之評量工具。其次,醫學生認為在USMLE Step 2 CS測驗時的標準化病人互動,沒有反應出在醫院或門診時,從真正病人實際地看見、處理,與學習的事實。更言諷刺的是,實施USMLE Step 2 CS臨床技能測驗10多年以來,迄今沒有確實的證明或數據支持 USMLE Step 2CS與病人醫療成果有改善的因果關係的連接。


在此同時,Johns Hopkins Hospital 的Dr. M.D. Alvin 也對USMLE Step 2 CS 提出三個爭議: 1). 方便性 (Convenience), 2). 費用 (Cost),與 3). 價值 (Value)。


1). 方便性 (Convenience): USMLE Step 2 CS 在全美國僅五個考區,考生要旅行到這些考區非常不方便,且花費不少。由於考生人數多,考場數目有限,每天可參加測驗的考生人數有限,加上測驗日期的安排往往造成考生許多不方便。
2). 費用 (Cost): 2014 – 2015年,美國醫學院學費,公立的學校學費平均美金 28,830元,私立的學校學費平均美金 47,449元。2014年,畢業醫學生貸款平均為美金 176,348元,顯示負擔甚大。USMLE Step 2 註冊費美金1,275元,再加上考試教材,交通費,旅館等支出,是一大筆額外的費用,如碰上測驗時間是安排在重大節慶日或旅遊旺季,花費就更多。
3). 價值 (Value): 是指對醫學生與住院醫師的有效性 (Usefulness to both medical students and residency programs)。因USMLE Step 2僅給予考生 “通過 (Pass)” 或 “未通過 (Fail)”,未提供考生表現的特定的回饋,讓醫學生能夠改善他們臨床測驗的技巧,USMLE Step 2 CS對醫學生的價值就大大減少。


在住院醫師訓練課程,則非常期待USMLE Step 2 CS 能應用於區別醫學院申請者的優劣。但事實上,2012 – 2013年,美國醫學生 20,201位第一次参加USMLE Step 2 CS,通過 19,757位,通過率高達 98%。444位考生重考,80%通過。如此高的通過率,USMLE Step 2 CS 的成績,很難被應用於住院醫師訓練課程的申請者排名 (Ranking)。


對於醫學生的意見,美國國家醫師考試委員會 (NBME) 副主席Dr. P. Katsufrakis 同意該USMLE Step 2 CS測驗題目並不難,但他也指出在 2013 – 14 學年,仍然有 871位考生未通過。此外,大部分醫學院臨床教師沒有時間,去好好觀察三年級與四年級醫學生,做一個完整的身體檢查。因此去測驗這些技巧,當作國家醫師執照考試的一部分有其重要性。此技能測驗也可向社會展示,以獲得社會的信賴。另外它也做為醫學院品質保證的一個測試,以確定醫學院有確實教導學生在病人照護的技巧。


美國醫學生學會 (American Medical Student Association) 主席Dr. D. Hall 則建議增加國家測驗中心 (National Testing Centers) 的數目,並且在測驗結束後,給予考生回饋。美國國家醫師考試委員會 (NBME) 則回應表示,為了怕考試發生考生舞弊行為,美國國家醫師考試委員會 (NBME) 不提供考生回饋,但會例行地分析測驗結果,以確認考生經常遭遇困難的問題,並提供醫學院加強這些問題的教學。


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